责任保险理赔实务.docx

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责任保险理赔实务

责任保险理赔实务

中国人民财产保险股份

责任保险理赔实务

第一部分责任保险理赔实务

一、同意报案

报案治理实行市分公司客户中心〝95518〞保险服务专线〔以下简称〝95518〞〕同意报案的集中治理方式，县区公司同意报案、公司职员关心客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过95518，由专线信息员进行同意报案的工作程序。

〔一〕询问案情

专线信息员接到报案时，应详细询问投保险种、被保险人名称、保单号码、出险时刻、出险地点、出险缘故、人员伤亡、财产缺失估量、第三者对被保险人的索赔情形、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系及方式等情形，同时请报案人〔或请其通知被保险人〕尽快填写«出险索赔通知书»,交保险人〔查勘定损岗和承保部门〕备案。

〔二〕查询承保、理赔信息

客户报案险种已进入综合业务处理系统的，专线信息员应赶忙进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保及以往理赔情形；客户报案险种未进入综合业务处理系统的，直截了当进行记录；客户报案险种已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保、理赔信息的，询问客户是否在我公司投保，经客户确认后，进行记录。

后两种情形要进行手工查抄保险单底的工作。

查询内容：

保险单底、批单副本、缴费情形、分保情形以及以往有关承保、理赔的信息，以便了解被保险人的保险情形。

专线信息员需在保单打印或复印件上注明当日日期并加盖私章，交或给现场查勘人员。

〔三〕报案登记

在确认客户的出险标的系我公司承保，或无法确认其一定不在我公司承保的情形下，同意报案的95518专线信息员应及时按95518报案画面项目登入有关内容，进行报案登记处理。

报案险种未进入综合业务处理系统的要在«出险报案登记表»上记录出险情形、客户及承保等有关信息。

〔四〕通知查勘定损

1、关于待查勘定损地点在〝三个中心〞覆盖范畴内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知理赔中心相关人员安排查勘定损。

同时，对本公司规定范畴内的特定出险案件，赶忙通知承保公司和外勤业务人员参与查勘定损。

2、关于查勘定损地点在〝三个中心〞授权的县支公司管辖范畴内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县支公司相关人员安排查勘定损。

〔五〕重大案件上报

依照授权经营治理规定，关于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。

二、查勘定损

〔一〕查勘定损工作程序

1、查勘定损岗人员接到95518专线信息员通知后，应赶忙将承保情形与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，受损标的是否属于承保的责任范畴、索赔是否失效等情形，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范畴。

关于明显不属于保险责任的情形，应与客户明确说明，并耐心细致地向客户做好说明工作。

同时通知95518专线信息员在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并进行立案前的拒赔处理，同时将有关情形通知承保公司。

2、与被保险人联系，了解事故的概况和性质，依照情形决定是否勘查事故现场，或者进行必要的事故调查。

需勘查事故现场的由两人完成。

对复杂的事故能够通知医疗跟踪人员介入，依照需要邀请有关部门或聘请专家查明缘故，做出鉴定，调阅、封存被保险人有关记录。

3、对受损害的第三者差不多向法院或仲裁机构起诉被保险人的，查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书，询问被保险人是否已托付律师介入司法程序，并依照情形建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。

4、对缺失金额大，被保险人与受害方协商难以定损的，或者在诉讼、仲裁中被保险人明显处于不利地位的，查勘定损员应及时报告理赔中心主任，由中心主任决定调整处理方案，或者与受害方达成庭外和解协议，或者由法院或仲裁机构主持达成调解协议。

5、在规定的时刻内向〝95518〞专线信息员反馈案件定损情形。

6、在规定的时刻内整理并移交查勘定损资料。

〔二〕现场查勘

关于需要现场查勘的，查勘定损岗人员要在充分把握承保情形的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，以把握第一手资料，确保理赔工作的准确无误。

现场查勘应制作查勘笔录，并签字确认，查勘人员不得少于2人。

鉴于责任险业务的专门性，如涉及人身伤亡的情形，专门难做到及时查勘第一现场，应在了解案情后，赶忙到第二现场〔如医院等地〕查勘。

查勘完毕后要尽快依照查勘情形缮制查勘报告。

现场查勘内容：

1、调查出险时刻、地点、缘故

调查出险时刻：

了解事故发生的具体时刻，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。

调查出险地点：

对发生事故的第一现场要认真勘察，绘制现场查勘平面图。

要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。

关于人身伤亡进行第二现场查勘的，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情形进行详细了解。

调查出险缘故：

要深入调查，收集证据，索取证明，详细调查事故发生的缘故，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。

2、现场拍照

现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。

照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情形或财产受损状况等。

必要时应拍照特写镜头

3、估量缺失情形

详细了解人员伤亡、财产缺失情形，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的缺失情形，逐项核实，并依照被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。

〔三〕查勘定损本卷须知

1、对造成第三者财产缺失的，必要时应及时查对第三者的有关财务帐表，对受损的财产缺失金额、缺失程度作初步估量。

2、雇主责任险要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证，以确定受伤人员是否是被保险人雇员。

3、关于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人到当地的中国人民财产保险股份报案，同时与当地公司联系托付查勘事项。

如是境外出险，境外有中国人民财产保险股份驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人关心查勘检验。

如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。

境外出险案件承保公司一经获悉，应赶忙上报上级公司指导处理。

4、关于涉及重大人身损害事故，查勘定损岗人员应进行医疗跟踪服务，定期到伤者入住医院了解治疗情形，并监督受伤人员的治疗、用药情形，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。

5、关于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，并按理赔权限报上级批准,共同聘请专业人员、机构进行审核。

6、要注意搜集有关单证。

依照查勘情形，请被保险人尽快提交事故证明、政府有关部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据、财产缺失清单、有关的经济合同和财产缺失鉴定等证明材料。

7、缮制查勘报告。

查勘报告是判定赔偿责任和运算赔款的依据。

查勘人员查勘完现场后,应及时出具查勘报告,并初步确定是否属保险责任以及估损金额。

关于不负赔偿责任的也要出具查勘报告。

查勘人员要在查勘报告上签字，并及时录入业务处理系统。

8、对商业分保业务，现场查勘后，及时将出险通知书、现场查勘报告交同级分管再保的部门。

9、确定保险责任后，应向被保险人明确：

必须在征得保险人的同意后才能向受害方进行赔付，被保险人在未征得保险人同意之前，不得对索赔做出任何拒绝、承诺、提议或赔付。

如被保险人擅自处理，保险人能够拒赔。

必要时保险人能够以被保险人的身份向第三者进行诉讼。

由保险人自行处理的案件，费用由保险人自行承担。

三、立案

〔一〕对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，现场查勘后24小时内，查勘定损岗人员必须对所查勘的案件作出是否立案的决定，并在查勘报告中注明，之后将查勘报告和相关资料交于理赔中心综合人员。

关于保险责任明确，不需要查勘现场的赔案，也要及时做立案处理。

〔二〕关于确定立案的案件，综合人员要在综合业务处理系统中进行立案登记。

立案登记项目依据报案登记和查勘报告中的有关内容认真、准确、详实地录入。

对未进入综合业务处理系统的险种要在«出险报案登记表»上注明。

立案登记时，应注意以下几点：

1、对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在«报案登记薄»上签注〝因×××不予立案〞，并向报案人做出详细地说明。

2、一次事故涉及不同被保险人、不同保险险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。

3、关于受害人伤残后一时无法确定伤残程度的案件，在被保险人填制«出险索赔通知书»后，接案人员应向申请人出具«理赔伤残观看通知书»。

伤残观看通知书不分险种，按先后顺序编号。

四、责任分析与确定

理赔人员应依照查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条款说明的有关规定，全面分析主客观缘故，确定事故是否属于保险事故。

对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，按本实务第二部分中的拒赔案件进行处理。

责任分析与确定时应注意的几个问题：

1、出险时保险合同是否有效。

2、条款〔或保单约定〕保险责任的归属方式，是期内发生制依旧期内索赔制。

期内发生制，也称〝事故发生为基础〞，是指只要事故在保险期限内发生，不管索赔在何时提出，保险人均对保险责任范畴内的索赔予以赔付。

期内索赔制，也称〝索赔提出为基础〞，是指只有事故在保险期限内发生，且在保险期限内提出的保险责任范畴内的索赔，保险人才予以赔付。

中国人民保险公司律师职业责任保险、注册会计师职业责任保险、注册资产评估师职业责任保险、保险代理人职业责任保险、保险经纪人职业责任保险等五个责任保险条款，差不多上采纳〝索赔提出为基础〞的。

为了防止被保险人和受益人怠于行使自己的权益，操纵〝长尾巴责任〞，目前都倾向采纳期内索赔制。

承保人员承保时，应在保险单上明确，该责任保险的索赔基础为期内索赔制。

3、审核关于造成第三者人身伤亡或财产缺失的事件或被保险人的过错行为发生的时刻时注意保险单〝追溯期〞和〝延长报案期间〞的限定。

4、注意第三者向被保险人提出索赔的时刻必须以针对某特定责任事故第一次提出的索赔的时刻为准。

除另有规定外，以信件方式提出索赔的，应该以索赔信件发出日期为准。

5、第三者向被保险人提出的索赔必须是在法律上有效的索赔，必须符合法律条文中关于索赔时效的规定，即适用«民法通那么»第一百三十六条、第一百三十七条，«保险法»第二十七条关于诉讼时效的规定。

6、审核保险合同的适用法律及司法管辖权

〔1〕由于责任保险存在着两层民事赔偿关系，在实际的操作中，就需要两个层次的法律规范问题，一个层次是规范受到保险事故侵害的第三方与被保险人之间的行为，一个是规范被保险人与保险人之间的行为。

第一层涉及到的要紧法律法规有：

«民法通那么»、«劳动法»、«合同法»、«劳动保险条例»、«道路交通安全法»、«产品质量法»、«食品卫生法»、«消费者权益爱护法»、«娱乐场所治理条例»和一些专门行业执业法律法规等；第二层涉及的法规要紧为«保险法»，理赔人员要依据这些法律法规合理确定责任。

〔2〕涉外责任保险合同可能涉及到国外司法管辖。

责任保险的司法管辖实际确实是被保险人对第三者的赔偿责任依哪个国家的法律规定确定，两者争议由哪国法院处理的问题，在实际工作中理赔人员能够依照«民法通那么»关于涉外民事关系的法律适用规定为依据进行处理。

7、被保险人行业性质或职业是否已发生变化。

被保险人出险时其行业性质或所从事的职业危险性增加的且事先未向保险人做变更通知的，保险人不承担保险责任。

8、地点是否发生在条款或保险单约定的范畴内。

9、出险缘故是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范畴。

10、被保险人对保险人的正式索赔应以第三者对被保险人的索赔为前提条件。

11、索赔时效问题。

被保险人要求索赔的时效期为两年，自其明白或应当明白保险事故发生之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。

假如超过两年未能做到有效索赔，那么视同自动舍弃索赔权益。

值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故赶忙通知保险人的义务不能因此免除，仍应按保险合同的规定履行。

被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式