水电水利工程施工监理规范监理工作用表.docx

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水电水利工程施工监理规范监理工作用表

表A.2.1-1工程设计文件签发单

项目名称：

合同编号：

No.

序号

设计文件名称

文图号

数量

备注

监理

机构

审签

记录

本批签发设计文件套（一式份）。

（1）本次签发的设计文件在送达的7天后生效。

其中，标注有“紧急”字样的设计文件、设计修改通知应在送达的6h后生效。

（2）请承建单位仔细阅读设计文件，包括核对图纸所标示的尺寸、高程和数量。

对设计文件表述不清，或存在疑义的问题，在收到该文件后的7天内提出，以便设计安排设计交底。

（3）对在施工中发现的设计文件中的错误，或地形、地质等条件发生了与设计文件不符的重大变化，请承建单位及时报监理机构处理，避免由此引起返工和造成损失。

（4）未经业主许可，不得将设计文件用于本合同项目范围以外或转给第三方。

监理机构：

审签人：

日期：

年月日

注：

本表一式四份，主送承建单位一份，抄报业主部门一份，监理机构留存两份。

表A.2.1-2承建单位提供设计文件报审单

承建单位：

合同编号：

No.

序号

设计文件名称

文图号

数量

监理机构签注

承建单位报送记录

本批报送图纸件，文字报告和说明件

承建单位：

项目经理：

日期：

年月日

监理机构审签记录

签审意见：

□同意按报审文件执行□按审签意见修改后执行

□按审签意见修改后重新报送□

监理机构：

审签人：

日期：

年月日

注：

本表一式四份报监理机构，审签后抄报业主部门一份，返回报送单位一份。

表A.2.1-3设计文件审签意见单

项目名称：

合同编号：

No.

设计文件名称

文件编号

设计单位

供图时间

审签及修改建议：

监理机构

审签记录

监理机构：

审签人：

日期：

年月日

注：

本表一式四份，主送设计代表单位一份，抄报业主部门一份，监理机构留存两份。

表A.2.1-4重要部位（工序）施工质量中间检

查联合验收合格（开工、仓）证

承建单位：

合同编号：

No.

单位工程

名称及编码

分部工程

名称及编码

分项工程

名称及编码

施工时段

联合检验

部位/高程

联合检验

过程记录

联合检验

结论意见

承建单位

保留意见

联合检验单位

业主单位

监理机构

设计单位

承建单位

参见人

签名

日期

注：

本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作为相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。

表A.2.1-5施工质检员资质认证申报表

承建单位：

合同编号：

No.

姓名

性别

民族

贴照片处

出生年月

工作部门

文化程度

专业

现任职务

职称

岗位资格

资格证号

从事

工程

质检

工作

经历

申报质检岗位

□终检□复检

申报

质检

专业

□土石方开挖爆破工程□锚喷支护工程□锚索工程

□混凝土工程□水凝灌浆工程□金属结构安装工程

□机电设备安装工程□

承建

单位

申报

意见

该施工质检员申报情况和工作经历属实，复核质检员合同资质认证申报条件，同意申报参加本次合同资质认证。

承建单位：

申报人：

日期：

监理

机构

认证

意见

确认质检岗位为：

□终检质检员□复检质检员

确认质检专业为：

□土石方开挖爆破工程

□锚喷支护工程□混凝土工程

□锚索工程□灌浆工程

□金属结构安装工程

□机电设备安装工程□

监理机构：

认证人：

日期：

年月日

合同

资质

认证

培训

考核

记录

监理

机构

跟踪

考核

记录

注：

本表一式四份报送监理机构，通过认证后返回承建单位两份。

表A.2.1-6承建单位施工测量成果报审单

承建单位：

合同编号：

No.

单位工程

名称及编码

分部工程

名称及编码

分项工程

名称及编码

单元工程

名称及编码

工程部位

（桩号/高程）

施工测量

目的

□施工控制网测量□放样测量□隧洞贯通测量

□施工地形测量□施工质量检验测量

□工程项目阶段验收测量□竣工验收测量

施工测量

内容

测量时段

年月日

至年月日

测量

工程师

报送

附件

1、

2、

3、

4、

5、

承建单位申报记录

上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。

承建单位：

申报人：

日期：

年月日

监理机构审查记录

审查意见：

□报送成果符合要求□按审查意见修正后执行

□按审查意见修正后重新报送□

监理机构：

审查人：

日期：

注：

本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主单位一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。

表A.2.1-7进场材料质量检验报告单

承建单位：

合同编号：

NO.

申报使用工程项目及部位

工程项目计划施工时段

材料记录

材料名称

批号

规格

进场数量

产地或厂家

进场日期

检查日期

储存地点或库号

抽样方法

主要质量检测指标

抽样数

主要质量检测指标

试验项目

规定值

试验值

检验

依据

承建单位检验结论

检验工程师：

日期：

承建单位报送记录

本检验报告单经审核无误，特此申报。

报送单位：

申报人：

日期：

年月日

监理机构认证意见

□同意进场使用

□不同意进场使用，请将本批材料清除出场

□

监理机构：

认证人：

日期：

年月日

附件目录

1．材料出厂合格证；

2．材料样品试验报告；

3.

注：

1、按进场材料分类及进场批次申报。

2、本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主单位一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。

表A.2.1-8建筑材料质量检验合格证

承建单位：

合同编号：

NO.

申报使用工程项目及部位

工程项目施工时段

序号

材料名称

规格型号

生产厂家

出厂日期

材料检验单号

监理机构认证意见

承建单位报送记录

所报送材料经资料检查与检验试验全部合格，报送监理机构审查。

承建单位：

申报人：

日期：

年月日

监理机构认证意见

□本次申报建筑材料全部同意使用

□本次申报建筑材料部分同意使用

，请按监理机构认证意见将不合格材料清除出场

□

监理机构：

认证人：

日期：

年月日

注：

本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主单位一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。

表A.2.1-9土石方明挖工程爆破设计申请表

承建单位：

合同编号：

NO.

单位工程

名称及编码

分部工程

名称及编码

分项工程

名称及编码

计划作业时段

申报作业部位

作业方式

□梯段爆破□预裂爆破

□光面爆破□保护层爆破

岩体地质特性

钻孔设备

钻孔平面布置

钻孔直径（mm）

梯段高度（m）

钻孔深度（m）

钻孔角度（°）

爆孔间排距（m）

抵抗线（m）

炮孔底部至建基面距离（m）

装药结构

药卷直径（mm）

周边孔线装药密度（g/m）

垫层段长度（m）

单位耗药量（kg/m3）

单孔药量（Kg）

起爆网络

堵塞长度（m）

引爆分段

单响药量（Kg）

炸药品种

申报记录

承建单位：

申报人：

日期：

年月日

监理机构签收记录

监理机构：

认证人：

日期：

年月日

注：

1.本表一式四份报送监理机构，签收后返回承建单位两份备查。

表格填报不下，可另附页。

表A.2.1-10土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表

承建单位：

合同编号：

NO.

单位工程

名称及编码

分部工程

名称及编码

分项工程

名称及编码

检查部位

计划作业时段

作业方式

岩体地质特性

承建单位自检记录

监理机构检查记录

检查

项目

编号

检查

项目

编号

检查结果

共检查孔，其中合格孔个，合格率%

共检查孔，其中合格孔个，合格率%

承建单位申报记录

检验合格，申请爆破作业。

承建单位：

申报人：

日期：

年月日

监理

机构

认证

记录

□检查合格，同意爆破作业

□检查不合格，返工后重新申报

□

监理机构：

认证人：

日期：

年月日