燃气经营许可证换证附表1至5.docx

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燃气经营许可证换证附表1至5

附表1

企业基本情况

企业名称

注册地址

邮政编码

成立时间

营业执照注册号

联系电话

传真

企业网址

电子邮箱

法定代表人

职务

职称

主要负责人

安全负责人

技术负责人

企业注册资本

万元

企业类型

国有民营港澳台商投资外商投资

集体中外合资（合作）

经营范围

供气区域

服务电话

抢险电话

企业简介：

注：

企业类型，可在相应类型内打√。

附表2

从业人员状况登记表

从业人员

总数

管理人员

类别

层级

数量

备注

学

历

教

育

硕士以上

大学本科

大学专科

合计

专

业

技

术

人

员

高级

中级

初级

合计

安

全

管

理

人

员

注册安全工程师

注册高级安全主任

注册中级安全主任

注册初级安全主任

安全员

合计

运

行

或

服

务

人

员

管道巡检工

安检员

灌装工

送气工

电工

抢险人员

客服人员

合计

专业技术、安全管理和操作人员状况

姓名

身份证号码

岗位

任职资格

证书编号

发证机关

注：

可使用继表。

任职资格应填写与岗位相对应的资格证书名称，如灌装工，应填“特种设备作业人员证”。

附表3

燃气设施登记表

燃

气

设

施

情

况

设施名称

数量（座）

备注

人工煤气生产厂

储配站

门站

气化站

混气站

加气站

灌装站

供应站

调压站

管道气营业点

燃气设施一览表

序号

名称

地址

设施类别

注：

可使用继表，设施类别按“燃气设施情况”表中的分类填写。

附表4

瓶装燃气供应站登记表

辖区：

序号

名称

地址

供应站等级

区主管部门意见：

核准机关：

（章）

年月日

注：

可使用继表。

附件5

广东省燃气企业登记表

填报单位：

（盖章）填报时间：

年月日

企业名称

详细地址

成立时间

法人代表

经营

负责人

姓名

联系电话

技术负责人

姓名

职称

工商营业

执照号码

经营许可证证号

批准时间

经营范围

规模

分支机构情况

序号

名称

详细地址

经营范围

规模

1

2

3

4

5

6

填表说明：

“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别;“规模”栏中，瓶装燃气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。

可使用继表。