卫生工作自查表.docx

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卫生工作自查表

附件6

浙江省学校卫生工作自查表

表序

内容

自查对象

2-1

学校基本情况（学校卫生）自查表

所有中小学

2-2

学校食堂食品安全自查表

设置食堂的中小学

2-3

学校突发公共卫生事件管理情况自查表

所有中小学

2-4

学校传染病预防及控制工作自查表

所有中小学。

其中部分项目特指中学或小学

2-5

学校饮用水卫生管理自查表

所有中小学

2-6

学校二次供水卫生自查表

设置二次供水设施的中小学

2-7

学校自备井或水窖等自备水卫生自查表

使用自备井或水窖等自备水的中小学

2-8

学校分质供水卫生自查表

使用分质供水的中小学

2-9

学校自建集中式供水卫生自查表

设置自建集中式供水的中小学

2-10

中小学校教学及生活环境卫生自查表

所有中小学

2-11

学校健康教育及健康体检情况自查表

所有中小学

2-12

学校医疗机构、保健室自查表

设有医疗机构、保健室的中小学

2-13

学校游泳场所自查表

设置游泳场所的中小学

2-1

浙江省学校基本情况（学校卫生）自查表

学校名称（盖章）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：

□□□□□□

单位组织机构代码：

□□□□□□□□-□

单位经济类型代码：

□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件名称：

证件号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□其中：

男生□□□□□□女生□□□□□□

住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□

所在区域：

1．城区□2．镇区□3．乡村□

二、学校类别

1．小学□2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□4．普通高校□

三、办学性质

1．公办□　2．民办□　3．其他□

四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□　2．学生宿舍（间）□□□□　3．洗浴场所□□　4．学生厕所（蹲位）□□□

5．游泳场所□□　6．体育馆□□　7．图书馆（阅览室）□□8、其他公共场所总数：

□□□（招待所或宾馆□□咖啡馆□□公共浴室□□美容美发店□□影剧院□□游艺厅（室）□□）

五、饮用水

1．供水类别（二次供水可与其他项同选）：

（1）集中式供水：

（市政供水□乡镇水厂供水□村级水站供水□自建设施供水□）

（2）分散式供水□（3）其他□（请注明）（4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□用于消防用水水箱数□）

2．学生饮水类别（可多选）：

开水□　桶装水□　净化水□　沙滤水□　现制现售水□分质供水□其他□

六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□□□

保健室数□□□保健教师数□□□□

2．学生体检数□□□□□□

3．学生健康档案：

有□无□

4．学生常见病防治：

开展□部分开展□未开展□

5．急、慢性传染病、地方病防控：

开展□未开展□

6．健康教育纳入年度教学计划：

是□否□

7．突发公共卫生事件应急预案：

有□无□

8．生活饮用水卫生管理制度：

有□无□

9．传染病疫情报告登记及管理制度：

有□无□

10．专人负责疫情报告：

是□否□

七、办学情况

1．正常□2．关闭□

检查人：

学校负责人：

检查日期：

2-2

学校食堂食品安全自查表

食堂名称：

食堂地址：

食堂类型：

□大学□高职高专□中学□小学

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

组织制度建设

查看食品安全管理组织、人员及制度等相关材料

是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制。

《关于进一步加强学校食堂食品安全工作的意见》（国食药监食〔2010〕160号）

是否有食品安全管理机构并配备专职食堂食品安全管理人员。

《餐饮服务食品安全操作规范》

是否落实了食品安全责任制度，明确各环节、各岗位从业人员的责任。

是否定期检查食品安全工作并有记录。

对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促承包人落实各项食品安全管理制度。

《关于进一步加强学校食堂食品安全工作的意见》（国食药监食〔2010〕160号）

许可情况

查看许可证并进行现场核查

有无餐饮服务许可证。

《餐饮服务食品安全监督管理办法》

实际经营项目与餐饮服务许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题。

食堂环境

查看现场

环境是否定期清洁，并保持良好。

《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》

是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施。

是否具有足够的通风、排烟设施。

从业人员健康管理

查看书面材料并进行现场核查

是否建立了从业人员健康管理制度。

《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》

从业人员是否都取得健康合格证明。

从业人员健康合格证明是否都在有效期内。

从事加工直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时调整其工作岗位。

采购索证管理

现场查阅制度和记录等资料

采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否进货查验、索证索票并具有采购记录台账。

《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》

库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合相关要求。

是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。

食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度。

清洗消毒管理

查看现场

食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要。

《餐饮服务食品安全操作规范》

是否有餐饮具专用保洁设施。

消毒池是否与其他水池混用。

消毒人员是否掌握基本消毒知识。

餐饮具消毒效果是否符合相关要求。

加工制作过程管理

查看现场

贮存食品原料的场所、设备设施是否保持清洁。

《餐饮服务食品安全操作规范》

是否有存放有毒、有害物品及个人生活物品情况。

运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁。

是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品。

原料清洗是否彻底，加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染。

四季豆、豆浆等食品是否烧熟煮透。

是否具有留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样。

存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热。

食品添加剂管理

查看现场

食品添加剂使用是否符合国家有关规定。

《餐饮服务食品安全操作规范》

是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求。

负责人：

联系电话：

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-3

学校突发公共卫生事件管理情况自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

组织机构

及人员

查看管理组织及人员的相关制度

突发公共卫生事件应急预案

《突发公共卫生事件应急工作条例》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理工作制度

有突发公共卫生事件管理部门

明确校长为报告第一责任人

指定专（兼）职人员作为突发公共卫生事件报告人

明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责

核实报告人设置情况

报告人为在编人员

报告人了解传染病防控相关知识

防范与报告

查看相关制度、记录等书面材料

有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录

有突发公共卫生事件应急演练记录

发生学校内突发公共卫生事件的，应有突发公共卫生事件报告记录

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-4

学校传染病预防及控制工作自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

组织管理

查看传染病疫情管理组织、人员相关制度

设立传染病预防和控制管理部门

《学校卫生工作条例》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员

明确校长为传染病疫情报告第一责任人

建有传染病疫情应急处置工作预案

制度措施及

落实情况

查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件

有宣传教育制度和宣传资料

《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》、《学校卫生监督员手册》

中小学校有学生晨检制度和记录

有因病缺勤病因追查制度和登记

有传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录

有学生健康管理制度和健康档案

有传染病早期症状或疑似传染病病人患病及病因排查登记日志

小学有新生入学预防接种证查验及补证补漏种制度和记录

有校内公共活动区域及物品定期清洗消毒记录

发生传染病病例后，查看防控措施落实情况

有被污染场所消毒处理记录

《中华人民共和国传染病防治法》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

使用的消毒产品卫生许可批件等相关资料

配合做好医学观察、预防性服药等传染病控制措施落实工作

疫情报告

现场查阅传染病疫情信息登记报告制度和记录等资料

建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发现、信息登记和报告制度

《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

指定专（兼）职人员作为疫情报告人

明确疫情报告人对传染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职责

疫情报告人为在编人员

疫情报告人了解传染病相关知识

报告内容、时限和方式符合相关要求

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-5

学校饮用水卫生管理自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述检查情况）

组织管理

查看相关管理组织、人员（文件形式）

有饮用水卫生管理组织

《生活饮用水卫生监督管理办法》

浙江省教育厅、卫生厅、质量技术监督局《关于进一步加强学校饮水卫生安全管理的通知》（浙教体[2011]111号）

配备专职或兼职管理人员

各项制度

查看书面资料

有饮用水卫生管理制度

有饮用水污染突发公共卫生事件（包括水厂停水）应急预案

有水质送检制度

有饮用水污染事件报告制度

有饮用水污染事件责任追究制度

有饮水卫生安全制度

有饮水卫生安全责任制

有健全的饮用水卫生安全管理档案

水质送检情况

查看水质检测报告

检测项目齐全（必测项目：

色度、浊度、嗅和味及肉眼可见物、pH值、大肠菌群、细菌总数、余氯）

《学校卫生工作条例》《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）

每年对水质检测不少于1次

水质检测合格（当年报告）

人员卫生要求

查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明

直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”

《生活饮用水卫生监督管理办法》

直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-6

学校二次供水卫生自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

卫生

许可证

查看卫生许可证

有卫生许可证

《生活饮用水卫生监督管理办法》《国家学校体育卫生条件试行基本标准》

卫生许可证有效

设施日常使用卫生管理

查看书面资料

有卫生管理制度

《生活饮用水卫生监督管理办法》

有设施运转、保养、清洗、消毒记录

每年对设施进行一次全面清洗、消毒

《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997）

清洗消毒单位有资质

《生活饮用水卫生监督管理办法》

清洗消毒人员有健康证

清洗消毒人员经卫生知识培训合格

查看现场设施

蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源

《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997）

水箱周围2米内无污水管线及污染物

水质

查看水质检测报告

必测项目：

色度、浊度、嗅和味及肉眼可见物、pH值、大肠菌群、细菌总数、余氯

《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997）

每年对水质检测不少于1次

水质检测合格（当年报告）

现场检测

消毒剂余量符合要求、色度≤15、浑浊度≤1、无异臭异味、无肉眼可见物、pH不小于6.5不大于8.5

《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）

人员卫生要求

查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明

直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”

《生活饮用水卫生监督管理办法》

直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-7学校自备井或水窖等自备水卫生自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

设施日常

使用管理

查看书面制度

建立生活饮用水卫生管理规章制度（包括放水、清洗、消毒、定期检测和检修制度）

浙江省教育厅、卫生厅、质量技术监督局《关于进一步加强学校饮水卫生安全管理的通知》（浙教体〔2011〕111号

《农村寄宿制学校生活卫生设施建设与管理规范》

设施设备有消毒记录

使用消毒剂有卫生许可批准文件

消毒剂生产单位有卫生许可证

查看现场

自备水必须远离污染源,距离应在25米以上

划定生活水源保护区，设置固定告示牌

有安全防护设施（水井应设有高于地面0.3米以上的井沿，井口加盖并上锁，有条件的学校可建设专用供水泵房）

查看消毒设施运转情况

水质检测

查看水质检测报告

水质检测合格（开学前期报告）

《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）

人员卫

生要求

查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明

直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”

浙江省教育厅、卫生厅、质量技术监督局《关于进一步加强学校饮水卫生安全管理的通知》（浙教体〔2011〕111号

直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明。

2-8学校分质供水卫生自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

卫生许可证

查看卫生许可证

有卫生许可证

《卫生部关于分质供水卫生许可证发放问题的批复》（卫监督发[2005]191号）

卫生许可证有效

日常生产卫生管理

查阅书面资料

建立健全生活饮用水卫生管理规章制度

《生活饮用水卫生监督管理办法》；《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

有专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作

使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用

建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程

有贮水设备定期清洗消毒记录

有水质检测合格报告

消毒剂生产单位有卫生许可证

消毒剂有卫生许可批准文件

查看现场

水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转

水质检验

查看日常自检

水质检测检验室仪器和设备运转情况，或有委托检测合同

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

水质检验人员有相关资质证明

水质检测有记录，水质测定项目及检测频率与之日供水能力相符合

人员卫生要求

查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明

直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-9学校自建集中式供水卫生自查表

学校名称（盖章）：

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

卫生许可证

查看卫生许可证

有卫生许可证

《生活饮用水卫生监督管理办法》

卫生许可证有效

人员卫生要求

查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明

直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”

《生活饮用水卫生监督管理办法》、《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗

水源防护

查看水源保护区设置的固定告示牌

取水点上游1000米以外的一定范围河段为水源保护区

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

查看水源保护区范围内可能污染水源的物质或活动

取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动

取水点上游1000米至下游100米的水域不得排入工业废水和生活污水

取水点上游1000米至下游100米的水域沿岸防护范围内不得堆放废渣，不得设立有毒、有害化学物品仓库、堆栈，不得设立装卸垃圾、粪便和有毒有害化学物品的码头，不得使用工业废水或生活污水灌溉及施用难降解或剧毒的农药，不得排放有毒气体、放射性物质，不得从事放牧等有可能污染该段水域水质的活动

日常生产卫生管理

查阅书面资料

建立健全生活饮用水卫生管理规章制度

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作

使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用

建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程

有贮水设备定期清洗消毒记录

有水质检测合格报告

消毒剂生产单位有卫生许可证

消毒剂有卫生许可批准文件

查看生产区现场

生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转

水质检验

查看日常自检

水质检测检验室仪器和设备运转正常，或有委托检测合同

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

水质检验人员有相关资质证明

水质检测有记录，水质测定项目及检测频率与日供水能力相符合

现场检测

消毒剂余量符合要求、色度≤15、浑浊度≤1、无异臭异味、无肉眼可见物、pH不小于6.5不大于8.5

《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）

检查人：

学校负责人：

检查日期：

注：

上述表内如有合理缺项，请标明

2-10中小学校教学及生活环境卫生自查表

学校名称（盖章）：

检查项目

检查内容

检查方法

标准或要求

现场检查情况

标准或要求出处

是

否

（描述现场情况）

课桌椅

课桌椅布置情况

现场测量第一排课桌椅前沿和最后一排课桌椅后沿与黑板的距离

第一排课桌前沿≥2.20m

《中小学校设计规范》GB50099-2011　

最后一排课桌椅后沿：

小学≤8.00m，中学≤9.00m

课桌椅型号及分配情况

查看课桌椅席位设置

每人一席

《国家学校体育卫生条件试行基本标准》　

现场测量课桌椅型号

中小学≥2种/间教室

黑板

黑板尺寸

现场测量黑板高度和宽度

高度：

≥1.00m；宽度：

小学≥3.60m，中学≥4.00m

《中小学校设计规范》GB50099-2011

悬挂高度

现场测量黑板下沿与讲台面的垂直距离

小学：

0.80m—0.90m；中学1.00m—1.10m

黑板表面卫生情况

查看黑板表面

完整无破损、无眩光，挂笔性能好，便于擦拭

《国家学校体育卫生条件试行基本标准》

噪声

教室周围环境噪声情况

查看教室受到音乐教室干扰的情况

教室不受音乐教室、舞蹈教室、琴房等外界环境干扰

《学校卫生监督综合评价》（GB/T18205-2000）

空气质量

教室微小气候及换气情况

检查教室尤其是新装修或新换课桌椅教室空气情况

新装修或新换课桌椅教室使用前对教室空气进行检测

《室内空气质量标准》

查看教室换气制度

制度内容应包括①温暖季节宜实行全日开窗的方式换气;②寒冷季节在课前和课间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气，学生必须离开教室，到室外活动

《中小学校教室换气卫生标准》　

采光、照明

教室采光情况

查看教室采光方向

宜采用南北向的双侧采光①单侧采光的教室光线应从学生座位左侧射入，②双侧采光的教室主采光窗应设在左侧

《国家学