绿风内障.docx

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绿风内障

眼科

绿风内障（原发性闭角型青光眼）诊疗方案

原发性青光眼是一种常见的致盲性眼病，多双眼发病。

按房角的开闭情况分为闭角型和开角型。

闭角型者有非常浅的前房和狭窄的房角为重要的解剖特点，眼压急性或慢性增高，可急性发病，有剧烈的眼胀痛和急剧视力下降，也可症状不明显，隐匿发病，慢性进展。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照【中医眼科学】（曾庆华主编，人民卫生出版社，2003年）。

本病急性发作期，其证多实多热，病属肝胆，重在辨别风、火、痰郁之主次；缓解期或慢性期，证候多虚实互见，病属肝肾或肝胃，重在辨别阴虚、阳虚之轻重，兼火、兼风、兼饮之各异。

本病若治之不力或误治，每有失明之虞。

2.西医诊断标准：

参照全国高等医药院校七年制教材【眼科学】（葛坚主编,人民卫生出版社，2005年）本病的参考诊断标准如下：

①双眼或先后发病，中老年者，女多于男，与家族史及情绪波动有关。

②临床前期，前房浅，房角窄。

③前驱期，有头痛、眼眶周痛、鼻酸、虹视及视力模糊。

④急性期，眼压突然上升６．６ｋＰａ以上，眼剧痛、头痛、恶心呕吐、视力明显下降，光感甚至失明；混合充血，角膜水肿呈雾状，前房浅，虹膜纹理不清，瞳孔放大，对光反应消失，视乳头充血模糊，视网膜中央静脉曲张，动脉搏动。

⑤慢性期，急性发作后，进入缓解期，但如未经治疗，反复发作，房角粘连，眼压升高，瞳孔中等大，房水流畅系数小于0.19虹膜节段性萎缩，视乳头凹陷及萎缩，杯盘比C/Ｄ≥0.6，双眼杯盘比差0.2以上，视力下降，视野缺损。

⑥绝对期，眼压持续升高，视力为零，瞳孔放大，虹膜萎缩，伴有并发性白内障。

具备１～４项或兼有５、6项均可诊断。

（二）证候诊断

１．肝经实热

证候：

发病急剧，头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，连及目眶，视力急降，甚至失明，抱轮红赤或白睛混赤浮肿，黑睛呈云雾状混浊，瞳神散大，瞳神内呈淡绿色，眼球变硬，甚至坚硬如石。

伴有恶心，呕吐或恶寒发热，溲赤便结，舌红苔黄，脉象弦数。

辨析：

①辨证，以发病急剧，头痛如劈，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊，瞳神散大，眼珠坚硬，视力急降，恶心呕吐为辨证要点。

②病机：

肝胆火炽，热盛动风，风火相扇，交攻于上，故骤然发病，头目胀痛，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊；肝胆风火攻冲瞳神，玄府闭塞，气血津液不畅，致气滞血郁，神水瘀积，而眼珠胀硬，视力急骤下降。

２.肝郁气滞

证候：

患侧头额痛甚，目赤胀痛难忍，瞳神散大，视力下降，眼珠变硬，善急易怒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐，泛恶，口苦，舌红苔黄，脉象弦数。

辨析：

①辨证：

以眼胀痛，头额痛甚，瞳神散大，眼珠变硬，胸闷嗳气为辨证要点。

②病机：

情志内伤，肝失疏泄，气郁化火，上攻目窍，玄府闭塞，而致眼胀痛，头额痛，瞳神散大，眼球变硬等症。

３．肝阳上亢

证候：

头目胀痛，瞳神散大，视物昏矇，观灯光有虹晕，眼珠变硬，心烦失眠，眩晕耳呜，口燥咽干，腰膝酸软，舌红少苔，或舌蜂少津，脉弦细而数或细数。

辨析：

①辨证：

以头目胀痛，瞳神散大，视物昏花，心烦失眠为辨证要点。

②病机：

肝肾阴虚，则肝阳偏亢，阳亢风动，上扰清窍，神水阻滞，发为本证；阴虚血少，瞳神失养，以致视物昏花；虚火上扰心神，则心烦失眠。

４．痰火动风

证候：

起病急骤，头眼剧痛，瞳神散大，色似淡绿，眼珠胀硬，胸脘满闷，恶心呕吐，动辄眩晕，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

辨析：

①辨证：

以头眼剧痛，眼珠胀硬，恶心呕吐为辨证要点。

②病机：

因脾湿生痰，肝郁化火，痰引火动，火盛风生，肝风夹痰火而流窜经络，上壅头目，阻塞清窍，以致气血津液郁滞不行而发为本证。

５．饮邪上犯

证候：

眼珠胀痛，瞳散视昏，头痛上达巅顶，干呕吐涎沫，食少神疲，手足不温，舌质淡，苔白润，脉沉弦。

辨析：

①辨证：

以头痛眼胀，瞳散视昏，食少神疲，手足不温为辨证要点。

②病机：

肝胃虚寒，寒饮中阻，阻遏气机，肝气夹痰饮上逆，循足厥阴经脉上冲头目，阻遏清窍，故致头痛眼胀，瞳散视昏，干呕吐涎

６．脾虚湿盛

证候：

眼球时而胀痛或头痛，头重如裹，身重无力，食少纳差，小便不利，舌质淡，体胖，脉细弦。

辨析：

①辨证：

以时而眼胀头痛，食少纳差，舌质淡，脉细弦为辨证要点。

②病机：

七情所伤，最易伤气，肝郁气滞，郁久化火，气火横逆而犯脾胃，脾失健运，使眼内水液排泄不畅，故眼胀痛，食少纳差；脾虚运化无力，气血生化乏源，故舌质淡。

７.心肺气虚

证候：

眼症不明显，视物渐模糊，或术后眼压稳定；但视力渐降。

兼头晕，心悸，怔忡，乏力，形寒，失眠，舌淡苔白，脉细弱。

辨析：

①辨证：

以视力渐降，头晕，心悸，舌淡，脉细弱为辨证要点。

②病机：

肺主气，心主血，气血是互相作用的，所谓血载气，气帅血，就是这个道理。

若血虚不能养心，气虚不能推动血液运行，致血行不畅，故心悸，怔忡；目依靠血的供给，气血不足，目失所养故视力渐降。

二、治疗方案

中医治疗：

本病治重在肝。

在急性发作期，清热、泻火、平肝、熄风、理气、降逆、化饮等法，视其脉证，或一法独进，或数法合施，勿拘一端。

俟病势得缓，治宜培补肝肾为主，佐用泻火、平肝、熄风等法。

（一）辨征选方

１．肝经实热

治法：

清热泻火，平肝熄风。

方药：

绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）加减。

羚羊角粉０．５～１ｇ（冲服），玄参１５ｇ，黄芩９ｇ，知母９ｇ，车前子１５ｇ，茯苓１５ｇ，大黄１０ｇ，桔梗１０ｇ，细辛３ｇ，防风３ｇ。

若热盛者，加龙胆草、钩藤，以增强清肝熄风之力；呕吐甚者，加竹茄、法半夏、天竺黄，以降逆止呕。

２．肝郁气滞

治法：

疏肝清热，降逆和胃。

方药：

丹桅逍遥散合左金丸加减。

柴胡９ｇ，当归１５ｇ，白芍１５ｇ，茯苓１０ｇ，白术１０ｇ，甘草６ｇ，薄荷６ｇ，生姜１０ｇ，丹皮９ｇ，桅子９ｇ，黄连１０ｇ，吴茱萸３ｇ。

着郁滞较甚，加香附、青皮、金铃子；目痛甚且红赤较剧者，加石决明、草决明、夏枯草；呕逆较剧者，加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之力。

３.肝阳上亢

治法：

滋阴潜阳；平肝熄风。

方药：

羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。

羚羊角粉１．５ｇ（冲），钩藤１２ｇ，桑叶９ｇ，菊花１２ｇ，生熟地各２４ｇ，白芍３０ｇ，川贝母６ｇ，茯神１２ｇ，竹茹１５ｇ，怀牛膝２５ｇ，生石决明２０ｇ。

若阴虚明显者，加女贞子、五味子、山茱萸；火盛者，加知母、黄柏、夏枯草：

心烦不寐者，加栀子；生牡蛎、炒枣仁。

４.痰火动风

治法：

泻火逐痰，平肝熄风。

方药：

将军定痛丸加减。

大黄１０ｇ，黄芩１０ｇ，白僵蚕１０ｇ，陈皮１０ｇ，天麻６ｇ，桔梗６ｇ，青礞石２０ｇ，白芷６ｇ，薄荷６ｇ，半夏１０ｇ。

痰火盛者加芦荟、桔络、制胆甫星，以增强降火逐痰之功；胸脘满甚者去桔梗、白芷，加泽泻、炒莱菔子、白芥子。

５.饮邪上犯

治法：

温化寒饮，降逆止痛。

方药：

吴茱萸汤（《审视瑶函》）加减。

姜制吴茱萸１２ｇ，人参１２ｇ，炙甘草６ｇ，川芎１０ｇ，茯苓２０ｇ，白蓝１０ｇ，广陈皮１０ｇ。

呕逆较甚者，加半夏、细辛以增强化饮降逆之力；头痛甚者，应用川芎、吴茱萸；胸闷纳差者，加苍术、白蔻仁；四肢逆冷者，加熟附片、桂枝。

６．脾虚湿盛

治法：

健脾利湿。

方药：

五苓散（《伤寒论》）加减。

猪苓１０ｇ，茯苓１２ｇ，白术１２ｇ，泽泻１０ｇ，赤芍１０ｇ，牛膝１０ｇ。

若食少纳差者，加焦三仙、薏苡仁、陈皮。

７．心肺气虚

治法：

养心益气。

方药：

炙甘草汤合生脉散（《内外伤辨惑论》）加减。

炙甘草１２ｇ，生姜９ｇ，党参９ｇ，生地１０ｇ，麦冬１０ｇ，五味子Ｉ０ｇ，当归１２ｇ，川芎９ｇ。

若失眠多梦者加酸枣仁、远志、柏仁。

（二）中药治疗

中成药1.．龙肝泻肝丸：

每次服６ｇ，每日２次。

本方清利肝胆湿热，用治本病肝胆湿热证。

2..逍遥丸：

每次服６ｇ，每日２次。

治疗本病的肝郁气滞证。

（三）针灸疗法：

⑴体针：

①分实证和虚证。

实证：

急性发作，剧烈头痛，眼痛，眼部充血严重，眼压甚高等症状，宜清肝泻火，熄风止痛。

取穴：

攒竹、太阳、风池、合谷、行间，同时配合耳针。

头痛剧烈加头维、灸百会穴；呕恶严重加内关、足三里。

采取强刺激手法，留针时间宜长，并每隔１０～１５分钟，捻动提插，以加强刺激。

剧痛时，攒竹、太阳刺出血，百会采取灸法。

虚证：

多见于慢性或单纯性病例；眼压偏高，疼痛轻微，眼内充血不显。

治以滋阴平肝、理气通络。

取穴：

睛明、合谷、三阴交、行间。

偏头痛加太阳，视力不良加四白、光明。

手法采取平补平泻）②若头痛如裂，目痛如脱，急剧发作时，可急泻内迎香穴出血。

其改善症状立杆见影，对保护视力具有较好的作用。

⑵耳穴：

取目１、目２、眼、降压点、神门、肾、肾上腺、内分泌、肝、肝阳１、肝阳，等穴针刺或埋针。

７天为１个疗程。

（四）静脉滴注中药注射剂

根据病情，辩证选择中药注射剂。

（五）护理

执行眼科护理常规，辩证施护，并进行健康指导。

西医治疗：

（一）药物治疗

①缩瞳剂：

常用1％～２％毛果芸香碱（匹罗卡品）溶液、０．２５％水杨酸盐毒扁豆碱（依色林）溶液或队５％眼膏，其作用机理在于开放房角及改善房水流畅系数，使眼压降低。

②肾上腺素能药：

常用０．１２５％～０．５％可乐定溶液、1％左旋肾上腺素滴眼液及０．1％盐酸地匹福林滴眼液等。

其作用机理与减少房水形成及改善房水流畅系数有关。

③肾上腺能受体阻滞剂：

其降压机理主要是减少房水生成。

常用的有：

０．２５％～０．５％噻吗心安滴眼液、1％～２％心得安溶液以及新药卡替洛尔，贝他根、贝他舒滴眼液等。

④碳酸酐酶抑制剂：

这类药物可抑制房水产生，从而降低眼压。

常用的为醋氮酰胺（乙酰唑胺），可２５０ｍｇ每日３次或每６小时一次口服，首剂５００ｍｇ。

⑤高渗剂：

其作用机理在于使血液渗透压增高，从而使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。

常用的有甘油及甘露醇，前者用生理盐水配成５０％溶液，按每公斤体重２～３mｌ口服，但糖尿病病人禁用。

后者为２０％水溶液，按每公斤体重７～１０ｍｌ静脉点滴。

（二）手术治疗

手术治疗的机理在于防止瞳孔阻滞、建立新的眼外或眼内房水排出途径、减少房水生成等。

常见的手术方式有：

虹膜周边切除术、小梁切除术、巩膜咬切术、虹膜嵌顿术、睫状体分离术、睫状体冷凝术以及近年来新施行的房水引流物植入术等。

（三）激光治疗

如激光虹膜切除术及激光小梁成形术等。

中西医结合治疗：

闭角型青光眼在临床前期、前驱期的治疗为预防性治疗，以手术为主。

急性发作期的治疗应紧急降低眼压，解除症状，保护视力。

临床一般采用西药为主，中药为辅。

西药全身用药：

①碳酸酐酶抑制剂：

如醋氮酰胺、二氯苯磺胺等。

②高渗剂：

２０％甘露醇溶液，静滴；２５％山梨醇溶液静滴或５０％甘油盐水口服（糖尿病患者禁用甘油）。

局部用药：

①球后封闭：

２％普鲁卡因２ｍｌ球后注射，用于止痛。

②点药：

１％～２％毛果芸香碱溶液（匹罗卡品）；０．２５％～１％水杨酸毒扁豆碱溶液（依色林液），因本品刺激性大，使眼充血加重，且引起恶心，很少用。

也可用肾上腺素能b受体阻断剂，如０．２５％～０．５％噻吗心安滴眼液，每日１～２次，每次１滴。

２％心得安溶液，每日３～４次，每次１滴，本药与毛果芸香碱联合应用效果更好。

用于其它药物治疗失败的闭角型青光眼，但副作用较多，且不宜久用。

此期中医治疗常用泻火降逆法，同时由于急性期组织水肿及房水排出障碍，故应加利水消肿药。

缓解期、慢性期的治疗是一个长期的维持治疗；一般以西药滴眼液控制眼压和手术控制眼压，保存视力，同时也可服用中药（按辨证施治）。

三、疗效评价：

临床治愈：

症状消失、视力稳定、眼压正常、视野无继续缺损、视神经无继续损害。

好转：

症状消失、视力稳定、眼压正常。

未愈：

症状反复出现、视力渐进性下降、眼压高于正常、视野进一步缺损、视神经进一步损害。

四、难点分析

绿风内障急性发作期多实多热症，较易诊断，难点在非急性发作期，病人偶因劳累、生气致头痛、眼部不适、休息后缓解，易漏诊，日久发展到一定程度急性发作，不能缓解，所以此病早期应及时就诊普查，以防造成失明。

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