江苏省妇幼保健所评审标准及细则.docx

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江苏省妇幼保健所评审标准及细则

江苏省妇幼保健所评审标准及细则（第二周期）

根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。

按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县（市）三级设置。

省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县（市）及撤县（市）设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。

妇幼保健机构实行等级评审制度。

省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县（市）级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

一、妇幼保健所功能与任务（40）

（一）保健服务（20）

（二）社区保健指导（20）

二、专业科室设置（60）

（一）保健科室（40）

（二）医技科室（20）

三、人才队伍建设（120）

（一）人员配备（80）

（二）人员培训（40）

四、妇幼保健所管理（120）

（一）组织管理（20）

（二）信息管理（20）

（三）财务管理（20）

（四）设备管理（20）

（五）设施管理（25）

（六）环境管理（15）

五、保健管理与技术水平（450）

（一）保健管理（220）

（二）保健技术水平（230）

六、保健服务质量（110）

七、各项统计指标（100）

附件一：

《妇幼保健所保健科室技术标准》

附件二：

《妇幼保健所医技科室技术标准》

附件三：

《妇幼保健所基本设备》

附件四：

《满意度调查表》

附件五：

《妇幼保健所有关指标计算公式》

附件六：

《妇幼保健院（所）评审结论判定标准》

妇幼保健所等级评审标准及细则

标准

标准分

评审要点

评审方法

扣分理由及得分

一、妇幼保健所功能与任务

（一）保健服务

1、提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。

1.提供高质量的保健服务。

2.提供全面的保健服务项目。

查上一年保健服务项目开展情况。

2、开展健康教育。

1.健康教育有计划、有措施、有总结。

2.有多种形式的健康教育，如健康教育处

3.方、电化健康教育，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。

4.有公开刊播的科普文章，每

5.年≥10篇。

查阅资料。

3、开展妇科、儿科疾病普查。

有普查资料和预防对策。

查阅资料。

4、保健业务用房使用面积≥2000平方米。

保健业务用房包括保健门诊、医技科室、健康教育、保健办公室等。

查建筑档案，现场测算。

（二）社区保健指导

履行对社区妇幼保健的业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，三网监测及

时率、正确率100%。

查资料，与有关人员座谈。

二、专业科室设置

妇幼保健所科室设置应与其功能、任务、规模相适应。

职能科室设置应符合精简、高效的原

则，适应管理工作的需要。

业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科

优势。

（一）保健科室

1、一级专业科室：

社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。

2、二级专业组：

社区保健科根据实际需要设置二级专业组。

生殖健康：

设婚前保健、节育技术、男性生殖保健等专业组。

儿童保健：

设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业组（不少于5个）。

妇女保健：

设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业组。

按标准评审。

查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察，了解科室运行及

功能情况。

（二）医技科室

应设医学影像室、医学检验室、药事室。

按标准评审。

三、人才队伍建设

妇幼保健所人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。

120

（一）人员配备

1、卫生技术人员总数占妇幼保健所职工总数的80%以上。

按标准评审。

查阅人员名册、聘书，实地考察。

2、2001年后新进医师本科学历达100%。

3、主任（副主任）医师∶主治医师∶住院医师＝1∶4∶5。

4、各一级科室主任应具备中级以上专业技术职称。

5、在职保健人员数30-50人。

6、医师不少于卫技人员总数的75%。

7、专职社区保健人员不少于6人。

8、保健医师队伍中40岁以下医师≥30%。

（二）人员培训

1、临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格

率≥95%。

按标准评审。

查阅有关资料。

2、继续医学教育覆盖率达100%。

抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。

3、中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。

抽查20人继续医学教育证书。

4、保健业务人员年培训率≥10%，培训考核合格率≥95%。

查阅有关资料。

5、护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。

查阅有关资料。

四、妇幼保健所管理

120

（一）组织管理

1、实行所长负责制和所科两级负责制。

1.所长是法人代表，实行所长负责制。

2.实行任期目标责任制和综合目标责任制。

3.实行所科两级负责制，科室实行科主任负责制，做到责、权、利相结合。

查阅资料，实地考察。

2、有中、长期妇幼保健所建设和技术发展整体规划及年度计划，实行目标管理。

有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。

查阅资料，实地考察。

3、逐步建立职业化管理队伍。

1.所长、副所长具备中级以上专业技术职称，必须参加省级卫生部门认定的卫生事业管理相关知识培训。

2.所长、副所长每年坚持参加妇幼保健所管理继续医学教育。

查阅培训证书和继续教育培训证书。

4、认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管

理暂行办法》等，并认真组织实施，加强标准化管理。

1.工作有制度，有岗位职责。

2.熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考

3.核评价。

4.工作运行良好，绩效显著。

查阅资料，实地考察，随机考核工作人员5人。

（二）信息管理

1、有信息化发展规划和管理组织。

1.有2001～2005年妇幼保健所信息化发展规划，并具有前瞻性。

2.有相应的计算机管理人员。

查阅有关资料。

2、建立健全计算机管理网络。

所长能运用计算机进行妇幼保健管理。

现场查看。

3、各项信息真实、完整、准确，并能及时分析，反馈和利用。

1能应用计算机对信息进行收集、储存、分析、上报，为上级卫生行政部门决策提供依据。

2．信息资料真实、完整、正确。

现场调查。

（三）财务管理

1、财务人员配备合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。

1.配备具有专业资格的会计、出纳员，分工合理，持证上岗。

2.财务工作制度健全。

查阅有关资料。

2、严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。

1.凭证合法有效。

2.无违反会计制度现象。

抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。

3、有健全的财务监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。

对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时，准确，记录完整。

查看违纪处理记录。

4、贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，开展成本核算。

1.有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。

2.有经营管理的现状分析。

3.开展成本核算。

查阅资料。

（四）设备管理

1、设备管理制度健全。

淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率≥90%。

查阅资料。

2、具有与妇幼保健所功能相适应的配套设备。

基本设备功能和技术指标处于省内妇幼保健所的先进水平。

现场考察。

3、10万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。

1.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。

2.万元以上设备建卡，10万元以上设备建账，并有专人保管。

3.有采购、验收、入库、发放、报废制度。

1.查看评审前一年的论证报告、验收报告、报废记录。

2.查设备卡、设备档案、专人保管情况。

3.查看有关制度。

4、对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使用率高。

1.有保养维修制度并能落实。

2.在用设备完好率100%。

3.设备使用率在70%以上。

抽查设备的完好及使用情况。

（五）设施管理

1、有经政府批准的基本建设总体规划。

1.有经政府批准的基本建设总体规划。

2.新建、改建、扩建有可行性论证。

3.有贯彻实施规划的具体计划和措施。

4.所有建筑资料归档保存完好。

查阅有关资料。

2、建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。

1.选址、布局、设计合理。

2.保健业务用房建筑实用、美观。

现场考察。

3、各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合卫生学要求

1.各部门人流、物流合理。

2.室内通风、采光、色彩符合卫生学要求。

1.现场考查门诊的人流、手术室的物流流向。

2.现场检查门诊诊室、治疗室及病房的病室通风、采光、及色彩。

4、无违章搭建及危房。

按标准评审。

现场考察。

5、对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如消毒供应室、配电房、手术室等。

1.易发生危险的设备放置布局合理，有特殊管理措施，专人管理，定期检查，并有记录。

2.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。

现场考察。

6、水、电、气设施良好，保证三通（水通、电通、气通）三不漏（漏水、漏气、漏电）。

严格车辆管理。

1.做到“三通”、“三不漏”。

2.保证保健用车，出车及时，无事故。

实地查看。

（六）环境管理

1、所内整洁、卫生，有健全的卫生检查制度和奖惩措施。

1.卫生工作制度健全，定期检查。

2.垃圾袋装化，日产日清。

3.院内无四害（蟑螂、蚊、蝇、鼠）。

4.卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。

现场考察。

2、所内绿化、美化和道路硬化。

1.绿化面积占保健所总地面积>35%。

2.可绿化面积覆盖率100%。

3.所内所有路面平整，硬化率100%。

现场考察。

3、所内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。

1.厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。

2.保洁、消毒制度化。

现场查看。

4、污水、污物处理符合国家规定。

有污水、污物处理的设施和措施，并符合国家规定要求。

1.现场查看。

2.看检测资料。

五、保健管理与技术水平

450

（一）保健管理

220

1、建立健全保健管理组织，保健人员配备符合要求，能紧密与临床相结合。

1.保健人员配备符合要求。

2.所长熟悉业务，并把主要精力（≥80%时间）用于保健管理工作。

1.查看有关资料。

2.与所领导座谈。

2、制定科学的妇幼保健工作规划和年度计划，并组织实施。

1.有保健业务发展规划与年度工作计划。

2.有实施方案并按方案执行。

3.每年定期检查评估≥2次。

1.评价规划的创新性与计划的可行性。

2.前一年计划主要项目的落实情况。

3、有健全的保健工作制度、业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。

1.有工作制度；

2.有业务规范；

3.有操作规程；

4.有质量标准。

查阅资料。

4、掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因变化趋；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。

有影响群体健康的主要因素分析资料，有孕产妇和5岁以下儿童死亡原因分析和预防方案。

有出生缺陷监测资料。

查阅资料。

5、提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。

按标准评审。

查阅资料。

6、完成辖区内妇幼卫生信息的收集、上报工作，并实行计算机管理。

按标准评审。

1.向上级卫生行政部门了解情况。

2.现场考察。

7、协助卫生行政部门实施爱婴医院长效管理，并有成效。

按标准评审。

向上级卫生行政部门了解情况。

8、医院感染有监测记录、效果评价及改进措施。

1.有全所性控制感染方案。

2.定期对监测情况进行讨论分析，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。

3.医院感染率≤10%，漏报率≤20%。

1.查看全所性控制感染方案。

2.查看医院感染监测记录和反馈情况。

3.查看评审前一年医院感染率。

9、有特殊区域的保洁监控措施等，物品消毒符合规定要求。

1.有特殊区域，如手术室、供应室、治疗室等的保洁监控措施，并组织实施。

2.定期进行空气菌落数监测，符合标准要求。

1.查看措施以及监测原始记录（检验报告）。

2.查看验收合格证。

3.现场随机抽查了解执行情况。

10、一次性物品的管理和使用应符合要求。

1.采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。

2.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。

1.查看有关证书。

2.现场查看执行情况。

（二）保健技术水平

妇幼保健所具有与功能任务相适应的保健技术水平，能消化吸收并推广应用先进保

健技术，指导下级妇幼保健所开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健。

（见附件一）

230

1、“三基”考核人人达标。

“三基”培训全员参与，考核合格率100%。

随机考核20%医务人员。

2、社区保健指导

对本市城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。

1.应开展和完成所要求的必备技术项目。

2.必备项目缺少，可用可选项目代替。

3.所开展技术项目不包括请所外专家完成或指导下完成的技术项目。

查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查有关资料。

3、生殖健康

（1）婚前保健专业；

（2）节育技术专业；

（3）男性生殖保健专业。

4、妇女保健

（1）围产期保健专业；

（2）更年期保健专业；

（3）妇女病防治专业；

（4）妇女营养专业；

（5）妇女心理卫生专业。

5、儿童保健

（1）儿童普通保健专业；

（2）儿童营养专业；

（3）儿童口腔保健专业；

（4）儿童眼保健专业；

（5）儿童耳鼻喉保健专业；

（6）儿童康复专业；

（7）儿童心理卫生专业；

（8）青春期保健专业。

六、保健服务质量

110

1、广泛、深入地开展“以服务对象为中心”的思想教育。

1.经常开展“以服务对象为中心”的思想教育并有记录。

1.尊重服务对象知情选择权，知情率100%。

查阅有关资料。

现场检查。

2、服务周到细致，态度良好。

1.服务语言文明，态度和蔼，在着装、“首问负责制”、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要注意事项等方面实施规范服务。

2.服务对象对保健所服务的满意度≥85%。

现场检查、调查服务对象。

调查50名服务对象。

3、较好地解决了保健服务流程繁琐的问题，方便病人就医。

1.设服务台，提供咨询服务，提供饮水等便民措施。

2.实行划价、收费实行一次性服务。

3.取消站立排队，窗口坐候人数≤10人。

4.保健对象候诊≤30分钟。

5.医务人员安排合理，诊治时间充分。

6.医技科室简化流程，公示承诺事项。

7.各种检查报告按有关规定及时发放，并提供正常参考值。

现场检查。

现场询问20位保健服务对象，医生有无告知疾病相关情况。

现场检查。

4、严格执行服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。

1．实行服务价格和主要药品价格公示。

2．保健费用有清单。

现场检查。

5、就医环境良好。

1．环境整洁美观，道路通畅，标志醒目、亮化。

2．地面无杂物、无烟头、无痰迹，保健区严格禁烟。

3．机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。

4．诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。

5．输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅）；成人与儿童输液室分开。

6．保健服务场所清洁卫生，无嘈杂现象。

现场检查。

七、各项统计指标

100

1、门诊处方合格率≥95%

以《江苏省病历书写规范》为准。

查门诊处方100张。

2、门诊病案书写合格率≥90%

以《江苏省病历书写规范》为准。

查门诊病案50份。

3、常规器械消毒灭菌合格率100%

查常规器械消毒包。

4、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

现场考察。

5、一次性注射器材输液（血）器用后毁形率100%

实地考察。

6、法定传染病报告漏报率为0

查疾病控制中心反馈资料、所传染病报告登记本。

7、年医疗事故发生次数为0

查所医疗差错事故登记本，人民来信，来访资料。

8、年意外事故发生次数为0（含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等）

查所大事记及相关资料。

9、10万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

实地检查。

10、年药品收入占业务总收入的比例≤50%

查年度财务报表。

11、7岁以下儿童保健管理率≥95%

查登记本及相关资料

12、孕产妇保健管理率≥95%

附件一：

《妇幼保健所保健科室技术标准》

本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健所可阐明情况，评审时做个案处理。

一、社区保健指导

1.完成辖区内妇幼保健业务指导。

2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。

3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。

4.对辖区内妇幼保健业务人员和管理人员进行培训。

5.每年帮助基层推广新技术、新项目≥1项。

6.接受基层妇幼保健人员进修。

7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。

二、生殖健康

婚前保健专业

1.婚前医学检查

2.婚前卫生咨询

3.婚前卫生指导

节育技术专业

1.输卵管结扎术（可选）

2.上环（取环）

3.人工流产

4.药物流产

男性生殖保健专业（可选）

三、妇女保健

围产期保健专业

1.孕期保健

2.围产期保健

3.产后保健

更年期保健专业

1.更年期保健指导

2.更年期疾病防治

妇女心理卫生专业

妇女各期心理卫生咨询及疏导

妇女营养专业

妇女各期营养监测及指导

妇女病防治专业

妇女常见病监测及查治

四、儿童保健

儿童普通保健专业

1.地段散居儿童系统管理

2.儿童入托入园体检

3.分管地段新生儿访视

4.散居儿童中体弱儿管理

儿童营养专业

1.微机膳食营养计算及膳食营养指导

2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测（蛋白质、脂类、维生素、微量元素），开展有关生理功能检查

3.营养不良和营养过剩的诊治

儿童心理卫生专业

1.开展儿童心理行为测试：

筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等

2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治

3.儿童心理障碍的防治

儿童眼保健专业

儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查

儿童口腔保健专业

1.儿童龋病防治

2.儿童口腔粘膜病的诊治（可选）

3.儿童牙齿正畸（可选）

儿童耳鼻喉保健专业

儿童各种原因所致听力障碍的筛查

儿童康复专业

儿童期各种原因所致运动障碍的训练（视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等）

青春期保健专业

1.青春期性心理卫生

2.生殖系统保健

3.青春期性早熟的防治

附件二：

《妇幼保健所医技科室技术标准》

一、医学影像室

1.胸部透视。

2.开展乳房等影像学检查。

3.能开展超声检查。

二、医学检验室

1.能满足保健、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的先进性、并应有相应的仪器设备。

2.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》

要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用未经批准的检测试剂。

三、药事室

1有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。

2严格执行配方核对制度，处方合格率≥95%。

处方评价误差：

西药≤±0.10元/张；中药≤±0.10元/张。

发药出门差错率≤1。

3药品供应能满足保健需要，供应率≥95%。

药库人员职责明确，无伪劣药品，帐物相符，差错率≤1%（按件算）。

库存药品做到按需求管理，完好率达100%。

附件三：

《妇幼保健所基本设备》

1、心电图机

2、台式B超机

3、红外线乳房透照仪

4、可视式200毫安（100毫安）X光机

5、耳声发射听力筛查仪（DPOAE）

6、全自动生化分析仪

7、血球自动计数仪

8、尿液自动分析仪

9、多普勒胎儿监护仪

10、胎儿脐血流监测仪

11、儿童多动症监测仪

12、电子光学阴道镜

附件四：

《满意度调查表》

附件五：

《妇幼保健所有关指标计算公式》

1、门诊处方合格率＝门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%

2、门诊病历书写合格率＝门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%

3、10万元以上医疗设备、仪器完好率＝≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%

附件六：

《妇幼保健所（院）评审结论判定标准》

一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院（所）实行周期性评审制度和不定期重点检查制度。

二、妇幼保健院（所）评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。

甲等：

总分达到900分以上

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