麻醉科应急预案.docx
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麻醉科应急预案
急救通则（FirstAid）
困难气道处理流程
困难气道的处理
1.已知的困难气管插管
一般准备：
病人的心理准备必不可少，术前必需用抗胆碱药物。
局部麻醉：
表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾，气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入，个别敏感病人需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。
镇静、镇痛：
原则为小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。
在熟练掌握一定困难插管方法后，对预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可选用短效肌松剂。
对未完全掌握困难插管技巧的医师及预测重度插管困难的病人，诱导时不能用肌松剂。
插管失败可选择：
①取消手术，重新准备；②如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完成，可选择局麻下手术或手术"建立气道"。
2.未预料的困难气道插管
保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。
根据喉镜显露情况判断插管程度。
尽快寻求帮助。
能维持病人正常通气，则改用其他方法；或者使病人清醒，转为清醒插管。
切忌惊慌失措，延误处理时机，若没有其它插管方法，最好辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，避免长时间行气管插管。
3.清醒插管：
清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。
4.非清醒插管：
在能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑基础上，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。
术前准备应准备纤维喉镜、应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。
对于未完全掌握困难插管技巧的住院医师及预计重度困难插管的病人和需要纤维喉镜的病人，主要采用全凭静脉和吸入麻醉。
使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时病人可很快清醒。
对熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，如试插失败和插管困难程度比预计的重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复。
5.具体插管方法:
直接喉镜：
压迫喉结、使气管导管弯成一定的弧度、寻找气管导管内的气流声（肌松插管病人可轻压胸廓）、经口左侧气管插管、使用导管引管器等。
经鼻盲探插管：
保持自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。
光索：
实质上是一根前端装有灯泡可弯曲的管芯，在环甲膜清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后。
纤维光导内窥镜：
包括纤维支气管镜和纤维喉镜。
逆行性引导法
喉罩引导法。
6.面罩不能通气且气管插管困难病人的处理
食道-气道联合导管插管
喉罩通气
经气管喷射通气
手术紧急通气技术：
包括经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，12岁以下的儿童，环甲膜穿刺应列为禁忌。
麻醉科过敏性休克抢救流程
1．立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.2—0.5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1～2ml。
肾上腺素是救治本症的首选药物。
2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗（0.00596肾上腺素2～5ml封闭注射）。
3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。
4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200～400mg静滴。
5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。
6．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。
以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：
一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。
7、经以上处理后，病情不好转，血压不升时，需及时建立输液通道1～2处，以补充血容量，并及时静脉给予抢救药物。
因血管活性物质释放，使体内血浆广泛渗出，血液常有浓缩，使血容量减少，可于30～60，内快速静脉滴入500～1000ml首选5%葡萄糖生理盐水，继而可用低分子右旋醣酐。
如血压仍不回升，可考虑应用升压药，如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等。
8、休克伴气管痉挛时，立即静脉缓注氨茶碱0.25、地塞米松10mg、50%GS20ml，继而静滴10%GS500ml、氨茶碱0.5、地塞米松10mg。
9、心脏骤停时，心内注射0.1%肾上腺素1毫升，并进行胸外或胸内心脏按摩术。
10、纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。
11、立即报告科主任、医务科、业务院长。
麻醉过程中的意外与并发症处理预案
（一）、局麻药毒性反应
1、停止应用局麻药。
2、面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。
3、用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
4、应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。
5、如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
（二）、高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻
1、停止应用局麻药
2、面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。
3、快速补充血容量。
4、应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。
5、如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
（三）、脊麻后头痛
1、去枕平卧
2、对症治疗：
口服止痛药（如非甾体类解热镇痛药）。
3、静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。
4、静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。
5、严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。
（四）、硬膜间隙血肿和截瘫
尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。
（五）、蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
1、全身抗感染治疗
2、对症治疗：
如发热而需降温，头痛用止痛药等
3、局部脓肿则需引流
（六）、神经、脊髓损伤
1、退出穿刺针等，避免进一步损伤。
2、辅助应用神经营养药。
3、进行锻炼，促进神经功能恢复。
（七）、与全身麻醉有关的意外并发症
1、与气管插管操作有关的各种损伤
1）有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。
2）如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。
3）如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。
2、呼吸暂停
1）立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。
2）如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。
3）必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。
3、上呼吸道梗阻
1）托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。
2）置口咽或鼻咽通气道。
3）如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。
4）如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。
4、误吸综合征综合
1）立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。
2）气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。
3）大剂量糖皮质激素应用。
4）大剂量抗生素应用。
5）呼吸支持。
5、气管导管插入食道或插入一侧支气管
1）导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。
2）导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。
3）吸出胃内气体。
6、心跳停止：
按心肺脑复苏进行处理
产科羊水栓塞的抢救
一般处理：
1、开放静脉通道；
2、生命体征监测，记出入量，留置导尿；
3、完善化验：
肝肾功能、电解质、氧饱和度、必要时血沉、血14项、DIC筛查、试管凝血试验、配血；
4、正压给氧,面罩吸氧4-8L/min。
抗过敏：
地塞米松20ml、20mgIVgtt。
缓解肺动脉高压：
阿托品1-2mg小壶内推入，15-30分钟可重复，3-4次/d。
缓解支气管痉挛：
氨茶碱250mg+5%GS10mlIV（慢）
抗低氧血症：
罂粟碱30-90mgivgit，小壶继续点滴流量不超过300mg/小时。
护心：
西地兰0.2-0.4mg+5%G.S20mliv
抗休克：
补液：
1、晶体液（生理盐水或平衡液）2000ml/第一小时，其中1000ml点滴15-20分钟内输完。
2、胶体液：
低右或血浆晶体：
胶体=3:
1
升压：
多巴胺40mg+5%G.S500mlivgtt5mg/kg分钟，根据血压调整。
输血指征：
Hb<70g/L或血球压积<25%
护肾：
速尿40mgiv必要时重复
监测：
监测各脏器功能，及早诊断及处理多脏器衰竭。
纠正酸中毒：
5%NaHco360-80mlivgtt根据co2结合力或血气结果，小剂量分次（合）。
抗感染：
大剂量广谱抗生素。
弥漫性血管内凝血：
肝素第1次25mg+0.9%Nacl100mlivgtt30分钟内滴完；第2次25mg+0.9%Nacl200mlivgtt2h内滴完；第3次50mg+500mlivgH2h内滴完。
补充疑血因子：
1、新鲜血液、冰冻血浆、血小板、冷沉淀。
2、纤维蛋白原3-6givgtt。
3、凝血酶原复合物800u。
新生儿窒息抢救流程
一、定义：
新生儿出生时有心跳无呼吸或呼吸不规则者称新生儿窒息。
新生儿窒息可分下列二型：
青紫窒息（轻度）和苍白窒息（重度）。
二、临床症象：
（一）、青紫窒息
1、青紫程度不一，轻度限于唇和指趾，重型全身受累。
2、呼吸浅或不规则。
3、肌肉的紧张度尚能保证，括约肌力存在，各种神经系统反射尚能引出。
4、皮肤温热，心音清楚有力，一般心率100次/分。
（二）、苍白型是窒息的第二阶段或重型，主要表现有：
1、呼吸不明显，生活现象逐渐消失，以至死亡。
2、全身皮肤呈灰白色，面唇苍白微带青紫。
3、肌无紧张力，肢体柔软，无感觉，各种神经系统反射未能引出。
4、手足发冷，心音弱而不清，由快转慢，渐变不规则，以至停止，两种窒息的诊断标准是：
以Apgar评分为准则，8-10分为正常，4-7分为青紫窒息，0-3分为苍白窒息，并且生后1分钟的诊断作为依据。
三、处理：
贵在时间，重视第一口呼吸的处理：
A、呼吸道：
（1）、每个新生儿出生时，在头娩出后就须清除面部，口腔、鼻子中的分泌物，特别在胸腔娩出时要利用强大宫腔的力量，使胎儿残留在肺泡中的液体或吸入的胎粪、羊水一并挤出，切忌急产或由于婴儿小而很快让其滑出。
（2）、对羊水二度、三度患者在吸清口腔中粘液前避免让婴儿提前哭或提前呼吸，直到呼吸道清除干净为止。
（3）、对于Apgar评分8-10分者将咽喉部粘液、血块吸尽后再注意吸清吸入胃中的羊水。
B、建立正常的呼吸：
（1）、对于Apgar评为8-10分者，正常呼吸在上述处理后会正常建立，接生者只要处理到这一步就可进行脐带结扎等其它工作。
（2）、如果Apgar评分在4-7分，青紫窒息者可用呼吸囊加压给氧气，每分钟30-40次，直至评为8-10分止，并计算好何时恢复到正常评分的绝对时间，故只要开新生儿抢救台这Apgar评分仪即正确显示时间。
（3）、如评分在0-3分者，需请值班医生，麻醉科或新生儿室医生共同到场，首先插管，并清除气管口腔内之粘液，并气管内注入肺泡活性物质，如肺活通。
如清除后仍无自主呼吸则进行气管内加压给氧气，建立正常呼吸5-6次后拔除气管插管，提示复苏完成。
C循环系统：
（1）、注意保持正常的心脏收缩力与维持血容量是关键，如在抢救过程中发现心率减慢（〈100次/分），肤色苍白，四肢温度下降，即刻给阿托品1/10Almp（1mg/支）。
（2）、注射阿托品心率未恢复，皮肤未转红者，即刻使用异丙基肾上腺素1/3Amp+5%或10%GS2ml脐V推注，如心率继续减慢，必须作心外按摩，若仍无心跳即用肾上腺素1/3Amp心内注射等。
（3）、苍白窒息抢救复苏成功后，若窒息时间>5分钟者，需脐V内注射10%葡萄糖酸钙2ml/Kg+10%Gs等量（也可先用半量）以改善心肌收缩力，有条件者可用能量合剂（CoA50μ，ATP20mg,细胞色素C15mg，各加等量葡萄糖脐V推注）以改善脑、心等脏器缺氧情况。
D、药物
指如何正确使用呼吸兴奋剂与5%NaHco3的问题。
（1）、对于呼吸兴奋剂尽量做到不用，少用，慎用，一般要在处理好第一口呼吸以后（上述A、B、C都正常处理后）仍未复苏者，才酌情应用呼吸兴奋剂洛贝林、尼可拉明，氯脂醒等等交替使用，剂量小，要预防由兴奋剂带来的种种后遗症。
（2）、纠正碱中毒的问题：
如果两种窒息超过5分钟的患儿，在建立正常呼吸以后，才可考虑使用5%NaHco32-3μ/kg+5%GS/Kg或10%GS等易脐V缓慢注入（半量也可）。
E、新生儿估价：
经过上述一系列抢救步骤后，新生儿复苏已成功，希接生者对该新生儿的整个抢救过程进行回顾性估计，正确做好Apgar评分，填写抢救的全部记录，以便患儿入新生儿室后进一步作复苏后的处理。
手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序
【应急预案】
1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸处心脏按压，人工呼吸，气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救，必要时再开放一条静脉通道。
2、参加抢救人员应注意互相密切配合、有条不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。
3、急救物品和器械做到“五定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。
4、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
【程序】
立即抢救→胸外按压→气管插管→快速输液→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→及时记录
大面积创伤出血性休克患者的应急预案
1、接到通知之际做好迎接病人的一切准备工作。
2、患者进入手术室迅速开放静脉通道快速补液、吸氧、备血，同时监测生命体征及血氧饱和度。
3、通知麻醉师与有关科室的手术医师立即到达。
4、做好一切抢救准备，备好抢救药品及麻醉机，积极配合抢救。
5、准备手术所需的各种器械物品。
6、对于神志清醒的患者，做好心理护理、关心并安慰患者。
手术中病人休克应急预案
1.当手术病人发生休克时，立即去枕取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。
2.快速建立静脉通道（选择大血管或应用留置针），及时补充血容量。
3.迅速准确执行医嘱,口头医嘱应重复2遍无误后方可用药.严格执行查对制度.
4.抗休克的原则是：
扩容，纠酸，糖皮质激素和血管活性药物的应用。
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