第三篇DDH 全髋关节置换实用骨科杂志.docx

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第三篇DDH全髋关节置换实用骨科杂志

SMMU

重度先天性髋关节脱位的全髋置换术中肢体延长长度的探讨

作者

签字

单位

地址

邮编

丛锐军

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

符培亮

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

刘伟

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

祝云利

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

李晓华

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

赵辉

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

付奇伟

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

吴海山

第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

[*第一作者：

丛锐军1983年男医师单位：

第二军医大学附属长征医院骨科地址：

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

*通讯作者：

李晓华1959年男副主任医师副教授单位：

第二军医大学附属长征医院骨科地址：

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼]

2010-3-24

重度先天性髋关节脱位的全髋置换术中肢体延长长度的探讨

[摘要]目的探讨全髋关节置换手术（THA）治疗重度先天性髋关节脱位（DDH）时下肢可以延长的安全范围方法基础研究部分，20例狗，建立后肢延长后神经、血管损伤模型，通过神经电生理、组织学和血流动力学的方法，了解其神经损伤和血管损伤与牵拉的关系。

临床研究部分，29例（32髋），重度DDH患者，26髋行单纯THA手术，6髋行THA、粗隆下截骨术。

术后采用Harris评分、肌电图、血管超声等方法检查神经血管损伤，平均随访6个月。

结果动物实验证实，延长长度超过肢体原有长度6%时，神经电生理有所表现，未发生血管损伤。

临床试验：

29例患者术前Harris评分为32.98±8.5110，术后随访6周，28例患者（脱漏1例）Harris评分为91.26±3.5687，肢体延长长度3.3±1.1474cm，最长延长5.9cm。

有5例出现神经传导速度减慢，6例出现感觉神经传导减慢，4例延长超过下肢长度6%的患者均出现感觉及运动神经传导异常、EMG未见自发电位，3例患者在术后出现肢体麻木，复诊时症状消失；血管损伤均未发生。

结论TKA手术治疗重度DDH时，肢体延长不超过下肢长度的6%是安全的。

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheacceptedrangeoftheextensionforthelegintheoperationofTotalHipArthroplasty（THA）totreattheDevelopmentalDysplasiaHip（DDH）.MethodsTheBasicStudyPart:

Extend20dogs’hindlimbstosetthemodelsoftheinjuryofbloodsandnerves.UsetheElectrophysiologialandhistologicalmethodstoexploretherelationshipbetweentheinjuryofbloodsandnervesandtheextensionofthehindlimbs.TheClinicalStudyPart:

Thereare29patients,32hips,whocatchseriousDDH.Thereare26hipsreceivesingleTHA,and6hipsreceiveTHAandfemoralosteotomy.Scorebeforeandaftersurgery,electromyogram,vascularultrasoundareusedtotesttheoperationaleffectandthedamnificationofthebloodvesselsandthenerves.Andeverypatientwasfollowed6month.ResultAnimalexperienceshowthatwhenthelengthoftheprolongismorethanthe6%oftheoriginallowerlimbstheEMGchangewillhappenandthevascellumdamagewillnothappen.Clinicaltrialshowsthe29patients’scoreofHarrisbeforetheoperationis32.98±8.5110（meansandstandarddeviation）,andthe28patients’（oneislost）scoreofHarris,6monthaftertheoperation,is91.26±3.5687（meansandstandarddeviation）.Thelengthofthelimbprolongis3.3±1.1474cm（meansandstandarddeviation）,andthegreatestis5.9cm.5patientscatchtheslowerofthemotornervesconductspeed.6patientscatchtheslowerofthesensorynervesconductspeed.Hurtofthemotorandsensorynervescouldbefoundinallthe6patientswhoselengthofthelimbprolongismorethan6%andnospontaneouspotentialintheEMG.Thereare3patientsfeelingthelimbislesscomfortableaftertheoperationandallthesymptomdisappearwhenthereturnvisit.Noevidenceofthedamagetothebloodversselwasfound.ConclusionItissafetoprolongthelimblessthanthe6%oflimbs’lengthinthesurgeryoftheTHAinseriousDDHcases.

关键词：

全髋关节置换先天性髋关节发育不良肢体延长肌电图粗隆下截骨

先天性髋关节脱位（DevelopmentalDysplasiaHip，DDH）是临床上较为常见的导致继发性骨关节炎的疾病，成人重度先天性髋关节脱位因严重疼痛影响患者正常生活[1]，继发腰椎和膝关节等疾病，一般需进行全髋关节置换（TotalHipArthroplasty，THA）手术治疗[23]。

由于双髋运动中心高度不一致，病人可出现肢体不等长、下肢力线不良、膝关节损害，因此全髋关节置换术不但要恢复一个无痛、稳定的髋关节，而且还要尽可能的恢复肢体长度、下肢力线和双侧肢体的相对平衡以解除下腰部和膝关节疼痛[4]。

尽可能的把假体髋臼置入真臼内是手术成功的关键，还纳入真臼的方法主要是术中牵拉肢体必要时行粗隆下截骨，但过度的牵拉会导致关节周围的血管、神经的损伤[5]，而粗隆下截骨增加了骨不连的风险，因此，探索THA手术中肢体可延长的长度范围是必要的。

传统观点认为，肢体延长4cm是安全的[6]，本文通过基础实验和临床随访，探讨了肢体延长的长度范围。

资料与方法

1.1基础研究

20例狗（实验动物均由第二军医大学动物中心提供）髋臼部离断髋关节，生物力学机上持续、缓慢牵拉后肢，肢体牵拉长度分为四组，牵拉长度分别为后肢长度的4%、5%、6%和7%，牵引力逐渐增加，最大牵引力为326牛顿。

建立后肢延长后神经、血管损伤的动物模型[7]。

通过神经传导速度（NCG）和肌电图（EMG）测量的方法，了解实验动物的坐骨神经在不同牵拉长度下的损伤程度，通过组织学方法探索牵拉后血管损伤情况。

20只实验动物被随机分配到四组，随机数产生来源于MicrosoftOfficeExcel软件。

神经电生理检查方法：

1．运动神经传导速度（MCV）：

以针电极刺入胫神经、腓总神经分叉处引导电极[6]，共测定4O条神经的MCV，在狗坐骨神经穿出肌肉处给予刺激，而获得相应神经的运动传导速度[8]。

2．感觉神经传导速度（SCV）：

采用顺行法，测量坐骨神经的感觉传导速度。

神经传导速度>正常-2．5s为减慢，潜伏期>正常+2．5s为延长，诱发波幅低于正常50％为降低。

3．肌电图（EMG）：

均采用针电极刺入肌腹内，EMC异常判断标准：

静止时异常自发电位（纤颤波或正锐波两处以上）。

轻度刺激单位电位时限增宽>正常20％，波幅增高>正常70％，重度刺激时，运动单位电位募集波形为单纯相或无刺激时单位[910]。

血管损伤检查方法：

取各组牵拉后的股动、静脉，分别在显微镜下观察各血管内膜的损伤情况。

进一步在36．5℃±0．5℃的温度场下，在PH值为7．4的生理盐水玻璃缸内，使用牵拉装置持续牵拉血管，显微镜下观察牵拉后血管损伤。

1.2临床研究

根据前期基础研究的结果，选择2007年12月-2009年5月本院关节中心收治的29例（32髋），重度DDH患者（采用Crowe分型，认为CroweⅢ型、Ⅳ型的患者为重度患者）。

手术时年龄分布：

38-52岁，均不含有其他影响神经功能和血管内膜的相关疾病。

26髋不需行粗隆下截骨，肢体延长长度在肢体长度的6%以内，6髋行粗隆下截骨以保证肢体延长长度不大于肢体长度的6%。

下肢长度按照棘踝线（髂前上棘到内踝）的长度计算[4]。

患者手术由同一组医生完成，术前常规在双髋正位片、三维重建CT上测量，以确定关节真臼位置、髋臼发育情况、是否需要植骨，确定髋关节运动中心需要下移的距离及股骨需要短缩的长度。

取常规后外侧入路，切断外旋肌群暴露关节囊。

切除关节囊及真臼内纤维脂肪组织，用小号骨挫向内磨出髋臼底，然后再逐级放大放置髋臼假体。

若髋臼假体骨性覆盖低于70％，需行结构性植骨。

髋臼上方接受植骨部位用髋臼挫打磨、钻孔至暴露出渗血骨面，将截下之股骨头修剪成形后用螺钉固定于准备好的骨床，再用髋臼挫挫磨髋臼，髋臼假体放置后用1～2枚螺钉固定松解髋关节周围软组织，主要包括关节囊、内收肌、髂腰肌，必要时松解阔筋膜张肌，股骨侧扩髓适当型号后放试样。

如需截骨于股骨粗隆下1cm处用电刀沿股骨长轴做一标记，于此处按术前测量横行截去相应长度的股骨进行复位。

若截骨后端间仍有重叠，可追加截骨，插股骨假体．击打假体使截骨端靠拢。

根据标记线可控制股骨旋转，若股骨前倾角过大，可旋转股骨近端以去旋转。

将截下的骨块及股骨头修剪后植于截骨群位周围。

截骨处由