中 医 住 院 病 案 首 页.docx

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中医住院病案首页

重庆市垫江县杠家镇卫生院（组织机构代码：

45499414-X）

医疗付费方式：

□中医住院病案首页

健康卡号：

第1次住院病案号：

002404

姓名徐文吉性别

1.男2.女出生日期1959年02月18日年龄53岁国籍中国

（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克

出生地重庆市省（区、市）市垫江县籍贯重庆省（区、市）市民族汉族

身份证号不详职业务农婚姻

1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他

现住址重庆市墊江县杠家镇双溪村3队电话无邮编408314

户口地址重庆市墊江县杠家镇双溪村3队邮编

工作单位及地址重庆市墊江县杠家镇双溪村3队单位电话邮编

联系人姓名徐文吉关系本人地址重庆市墊江县杠家镇双溪村3队电话无

入院途径

1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别

1.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医

入院时间2012年07月17日10时入院科别骨伤科病房8转科科别无

出院时间2012年07月20日15时出院科别骨伤科病房8实际住院3天

门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码

门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码

实施临床路径：

1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂：

1.是2.否

使用中医诊疗设备：

1.是2.否使用中医诊疗技术：

1.是2.否辨证施护：

1.是2.否

出院中医诊断

疾病编码

入院病情

出院西医诊断

疾病编码

入院病情

主病

主要诊断

主证

其他诊断

入院病情：

1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：

疾病编码

病理号

药物过敏

1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检

1.是2.否

血型

1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh

1.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□ 1.甲  2.乙  3.丙  质控医师         质控护士       质控日期   年   月   日

手术及

操作编码

手术及

操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

/

/

/

/

/

/

/

/

离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:

颅脑损伤患者昏迷时间：

入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用（元）：

总费用__（自付金额：

）

1.综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费：

（中医辨证论治费：

中医辨证论治会诊费：

）

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：

（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）

（10）手术治疗费：

（麻醉费：

手术费：

）

4.康复类：

（11）康复费：

5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：

（13）中医治疗（中医外治:

中医骨伤:

针刺与灸法:

中医推拿治疗:

中医肛肠治疗:

中医特殊治疗：

）（14）中医其他:

（中药特殊调配加工：

辨证施膳：

）

6.西药类：

（15）西药费：

（抗菌药物费用：

）

7.中药类：

（16）中成药费：

（医疗机构中药制剂费：

）（17）中草药费：

8.血液和血液制品类：

（18）血费：

（19）白蛋白类制品费：

（20）球蛋白类制品费：

（21）凝血因子类制品费：

（22）细胞因子类制品费：

9.耗材类：

（23）检查用一次性医用材料费：

（24）治疗用一次性医用材料费：

（25）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：

（26）其他费：

说明：

（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：

联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：

1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

15

30

（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：

职员。

（十二）婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。

（十六）联系人“关系”：

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：

同事。

（十七）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）治疗类别：

指对该患者采用何种类别医学方法治疗。

1．中医:

是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。

（注：

选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。

2．中西医：

是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。

（十九）转科科别：

如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（二十）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十一）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。

（二十二）临床路径：

应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（二十三）医疗机构中药制剂：

医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。

包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。

（二十四）中医诊疗设备：

中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。

具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。

（二十五）中医诊疗技术：

中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。

（二十六）辨证施护：

指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。

（二十七）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。

1．主病：

指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

2．主证：

指患者所患主病的主要证候。

3．主要诊断：

指患者住院过程中对身体健康危害最大