道路危险货物运输经营申请表空表.docx
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道路危险货物运输经营申请表空表
道路危险货物运输经营申请表
危货运输1表第1页，共６页
受理申请机关专用
道路危险货物运输经营申请表
说明
1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经
营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提
交其它相关材料（材料要求见第6页）。
2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（
下载打印。
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息
申请人名称
要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称
负责人姓名经办人姓名
通信地址
邮编电话
手机电子邮箱
申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□项□项□项 □项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项 □项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
注：
1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选
该品名对应的类别或项别（下同）。
2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
危货运输1表第２页，共６页
申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）
1.现从事的道路危险货物运输经营范围
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□项□项□项 □项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项 □项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2.拟申请的道路危险货物运输经营范围
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□项□项□项 □项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项 □项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
危货运输1表第3页，共６页
危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定
载质量（吨）
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1
2
3
4
5
6
表格不够，可另附表填写
拟购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定
载质量（吨）
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1
2
3
4
5
6
表格不够，可另附表填写
危货运输1表第4页，共６页
如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。
现有危险货物运输车辆情况
序号
道路运输证号
厂牌型号
车牌号
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定
载质量（吨）
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1
2
3
4
5
6
表格不够，可另附表填写
设备情况
配备情况
所有权
现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）
环境保护设备
1
2
消防设备
安全防
护设备
1
2
3
4
“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备
停车场地情况
停车场地地址
停车场地面积
所有权
自有□，租借□：
期限
拟投入
车辆数量
剧毒化学品专用车辆
爆炸品
专用车辆
罐式
专用车辆
其它
合计
现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）
危货运输1表第5页，共６页
拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况
序号
姓名
性别
年龄
岗位
（工种）
取得相应
驾驶证时间
从业资格证号
从业资格证类型
1
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6
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8
9
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表格不够，可另附表填写
注：
非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏
危货运输1表第6页，共６页
申请材料核对表
请在所提供的申请材料后□内用“√”填注
□1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）
□2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委
托书
□3.企业章程文本
□4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。
承诺
书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴
数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐
体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，
运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有
关情况。
已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级
证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，
罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料
□5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当
提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格
证及其复印件以及驾驶证及其复印件
□6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料
□7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单
□8.有关安全生产管理制度文本
只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。
声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。
负责人签名日期
负责人职位
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