最新磁共振检查在妊娠期应用.docx

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最新磁共振检查在妊娠期应用

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磁共振检查在妊娠期应用

　　磁共振（magneticresonance,MR）检查在妊娠期的应用日益广泛，包括母体和胎儿的检查。

在美国，妊娠期行MR检查的孕妇比例约为1.17%[1]。

以下对妊娠期MR检查的安全性、扫描方案、适应证等常见问题及目前观点进行说明。

一、妊娠期MR检查的安全性

（一）潜在风险

不同于X射线和CT检查，MR检查没有电离辐射，除了MR检查常规禁忌证，妊娠期MR检查安全性问题主要涉及静磁场、梯度场、射频脉冲可能对胎儿造成的潜在风险。

1.静磁场：

理论上可能影响细胞移行、增殖和分化，造成生物学损伤。

尤其在孕早期，可能影响胎儿器官形成，产生致畸效应，但目前仅有动物实验的致畸报道[2-3]。

2.梯度场：

梯度场切换产生的噪声为80~120dB，3TMR更高，可超过130dB[4-5]。

推测声音通过母体腹壁和子宫壁衰减后，胎儿接受的噪声依然可达90dB以上，仍存在听力损伤的可能。

但目前无论1.5T还是3T的人体研究，均未见胎儿听力损伤的报道[6-7]。

3.射频脉冲：

射频脉冲可以产生热效应，造成继发损伤，尤其在孕早期胎儿器官形成期。

但目前尚未见胎儿损伤的相关报道。

这种能量沉积用特殊吸收率或比吸收率（specificabsorptionratio,SAR，单位W/kg）衡量。

通过控制扫描时间、降低静磁场、调节翻转角射频脉冲数量等扫描参数均可控制SAR值。

（二）安全性

由于存在上述潜在风险，以下2个问题一直都是妊娠期关注的焦点。

第一个问题：

孕早期处于胎儿器官形成期，因梯度切换的热效应和电磁场的影响可能产生致畸效应，此时MR检查是否安全？

美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）和英国国家辐射防护委员会（NationalRadiologicalProtectionBoard,NRPB）曾建议妊娠期最初3个月应避免MR检查，但并没有胎儿相关不良事件的报道。

2007年美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology,ACR）认为，对孕早期行MR检查不需要有特殊顾虑[8]。

最近一项来自加拿大的队列研究，纳入了142万例孕妇，并对出生婴儿进行了最长4年的随访，结果发现，孕早期MR检查并没有增加胎死宫内、新生儿死亡的发生风险，儿童先天发育异常、肿瘤、失明、耳聋等不良事件的发生率与无MR检查者相比差异均无统计学意义；对腹盆及脊柱MR检查的分析显示，孕5~10周检查者子代失明的发生风险高于孕期无MR检查者（校正HR=2.28，95%CI：

1.09~4.77）[9]。

但该研究并未包括孕21周前终止妊娠的孕妇，MR检查与自发流产或人工流产之间的关系亦不在研究范围内，可能低估了孕早期MR检查对妊娠结局的影响。

目前，ACR和美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）均认为孕早期MR检查不需要有特殊顾虑[5,10]，与孕中晚期的原则一致。

第二个问题：

上述潜在风险在3T上均更高，妊娠期使用3TMR检查是否安全？

3TMR的优点是软组织分辨率及空间分辨率高、采集时间短，可提高扫描速度。

近年来随着3TMR的应用逐渐增多，其安全性的人体研究也随之开展。

目前有研究认为，无论与1.5TMR还是无MR检查组比较，妊娠期3TMR组（包括孕早期检查者）新生儿的出生体重、听力等方面差异均无统计学意义[7,11]。

ACOG和ACR未将妊娠期的场强限制在1.5T之内，认为≤3T均可[5,10]。

但国际妇产科超声学会（InternationalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGynecology,ISUOG）并不主张妊娠期对胎儿进行3TMR检查[12]。

国内对3T的使用也比较谨慎，主要在1.5T上进行妊娠期MR检查。

总体而言，妊娠期MR检查相对安全，但仍应规避潜在风险，减少MR的暴露。

在没有超声等其他无电离辐射的检查可以替代MR检查、孕妇及胎儿的获益大于胎儿潜在风险、MR检查不能延期至妊娠结束的情况下，可以应用MR检查[5]。

二、妊娠期含钆对比剂的应用

动物实验证实，含钆对比剂可通过胎盘被胎儿吸收，注射超剂量含钆对比剂时，可导致胎儿畸形、胎死宫内[13-14]。

基于这些动物实验结果，妊娠期使用含钆对比剂一直十分谨慎。

2013年ACR强调，妊娠期静脉注射含钆对比剂需要极为慎重，应确保母亲获益高于胎儿潜在风险[5]。

只有在以下情况才考虑进行MR增强检查，并签署知情同意书。

（1）为诊断所必需，可能改变治疗策略；

（2）检查无法延期至妊娠结束；（3）没有其他检查替代（如增强CT不能解决临床问题）。

2016年加拿大健康数据中心的研究发现，与孕期未行MR增强检查的女性比较，孕期进行MR增强检查者胎死宫内和新生儿死亡的发生风险增加（校正RR=3.70，95%CI：

1.55~8.85），虽然儿童肾源性系统性纤维化样风湿、炎性及浸润性皮肤病极为罕见，但发生风险也明显增加（校正HR=1.36，95%CI：

1.09~1.69）[9]。

对于含钆对比剂对胎儿的风险，此前的研究一直只有动物实验结果和理论推测，而上述研究提供了人类研究的证据。

2017年ACOG指南据此进行了证据更新[10]。

针对妊娠期含钆对比剂MR增强检查，近年来美国和加拿大的2项大样本研究显示，孕期女性行MR增强检查的比例分别为0.12%和0.03%，且检查多集中在孕早期（尤其是停经3~7周），分别为70.2%和73.8%[1,9]，可能是因为检查时并没有确认已经妊娠。

因此，育龄期女性在行MR增强检查前，应通过询问和告知避免和减少孕期含钆对比剂的不必要暴露。

三、妊娠期MR检查的应用

妊娠期MR检查可用于非产科以及产科母体、胎儿疾病的检查。

2006年至2017年间美国约有1.05%的孕妇在妊娠期应用MR平扫检查，最常见的扫描部位为头部（0.36%）、盆腔（0.29%）和腹部（0.24%），脊柱、四肢、颈部次之，胸部和心脏均极少[1]。

妊娠期扫描部位的分布整体符合非妊娠期MR检查的应用。

由于妊娠期需避免增强CT检查，所以腹盆部MR检查在超声不能解决问题时发挥了较大作用。

孕妇在MR检查前无需特殊准备，但需签署知情同意书。

同时尽量控制检查时间不宜过长，减少暴露时间，降低潜在风险，确保孕妇能配合完成。

如孕晚期孕妇不能坚持仰卧位，可酌情采用左侧卧位。

头颈、脊柱、四肢等部位的检查遵循常规扫描方案即可，诊断时应考虑到妊娠期常见并发症/合并症。

（一）妊娠合并肿瘤

妊娠合并肿瘤患者在妊娠期可以尝试用MR检查代替有电离辐射的检查，对于需要MR增强检查者尽量选择其他相对安全的检查替代。

如果必须进行MR增强检查，检查前应签署书面知情同意，并写明检查目的、过程和方法，告知患者获益及对胎儿的风险。

1.妊娠合并妇科肿瘤：

MR平扫有较高的软组织分辨率。

可采用以T2WI为主的MR平扫检查，但应注意适当增大扫描范围。

磁共振弥散加权成像（diffusion-weightedimaging,DWI）则有助于肿瘤的检出、良恶性判断、局部浸润及淋巴结、腹盆转移的判断。

（1）宫颈癌：

分期主要依赖T2WI，DCE-MRI并不是必需序列[15]。

因此，妊娠期宫颈癌分期选择MR平扫即可。

除局部扫描以评价直接浸润范围外，还应大范围扫描腹盆部轴位和腹膜后冠状位，了解淋巴结转移情况及是否有肾积水。

（2）卵巢肿瘤：

分期一般使用CT增强，但妊娠期卵巢肿瘤应首选超声检查，之后可以进一步行MR平扫检查，帮助判断卵巢肿瘤的性质和恶性肿瘤分期，且可以扩大扫描范围了解腹腔转移情况。

同时应了解卵巢黄素化囊肿/过度刺激、巧克力囊肿异位内膜蜕膜化等妊娠合并卵巢肿瘤/肿瘤样变的影像学表现，不要误诊为浆液性肿物、囊实性恶性肿瘤等，以免影响孕期管理甚至妊娠结局。

2.妊娠合并乳腺肿瘤：

乳腺需要进行动态增强磁共振成像（dynamiccontrastenhancement-MRI,DCE-MRI）。

但ACR不建议妊娠期进行乳腺DCE-MRI，包括不同年龄段乳腺癌筛查、乳腺肿瘤检查、乳头溢液等；同样不建议采用DCE-MRI进行新发乳腺癌区域分期，而建议用乳腺钼靶联合腋窝超声来替代，对立即分娩或终止妊娠的患者，可以进行DCE-MRI分期[16]。

妊娠合并中枢神经原发肿瘤患者在MR增强和灌注检查前，应告知含钆对比剂使用的风险和获益，并签署知情同意书。

3.妊娠合并转移性肿瘤：

非孕期时，脑转移一般采用颅脑MR增强检查、淋巴瘤采用颈胸腹盆部正电子发射计算机断层显像进行肿瘤分期，上述2种检查在妊娠期均可以用MR平扫检查替代。

CT检查对肺转移有明显优势，但为了尽可能降低CT检查的胎儿暴露剂量，也有学者尝试用MR检查进行评价。

（二）妊娠期急腹症

ACR针对产科、妇科、胃肠道、泌尿系等不同急腹症的病因，推荐选择不同的检查[17]。

超声可以作为大部分妊娠期急腹症的一线检查，但有些疾病使用超声诊断会受到增大子宫的干扰，尤其是孕20周后。

MR检查多为二线检查，目的在于解决超声无法解决的问题、获取额外信息。

大部分急性腹痛的扫描序列为3个方向的单次激发快速自旋回波序列（single-shotfastspin-echo,SSFSE）、轴位扰相梯度回波（spoiledgradientrecalledecho,SPGR）、轴位真实稳态进动快速成像（truefastimagingwithsteady-stateprecession,True-FISP）、轴位正反相位T1WI、脂肪抑制T2WI、DWI。

T1WI有助于诊断出血，DWI可帮助诊断阑尾炎、脓肿等炎性疾病，True-FISP有助于血栓的检出。

MR检查在妊娠期阑尾炎的诊断中意义更大。

妊娠期阑尾位置深、变化大，MR检查对孕妇阑尾的检出率高于超声[18]，诊断效能高[19]，降低妊娠期阑尾切除阴性率[20-21]，DWI又可以帮助判断阑尾脓肿等情况。

目前，MR检查在妊娠期阑尾炎的应用越来越多，甚至被一些学者推荐为一线检查[22]。

此外，妊娠期还易发生卵巢扭转、子宫肌瘤红色变性等妇科急腹症，对此MR检查具有较高的诊断效能。

（三）异位妊娠

随着生育政策的调整，近年来我国瘢痕子宫、胎盘植入等MR检查的使用明显增多。

MR检查可作为超声的有益补充。

异位妊娠时MR检查示胎囊为厚壁囊性灶，囊壁信号有着自身特点，T2WI信号明显增高，伴局灶低信号。

在寻找腹腔妊娠等深部胎囊，以及间质部妊娠与宫角妊娠等鉴别诊断时，MR检查可以为超声提供补充信息[23]。

瘢痕妊娠是异位妊娠的特殊类型，当超声无法明确胎囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MR检查、MR薄层扫描或3DT2WI，了解胎囊的生长方向、子宫前壁胎囊与膀胱间子宫肌层的厚度。

孕早期MR检查时运动伪影不明显，可以进行3DT2WI成像，更好地了解解剖结构关系、周围组织厚度。

当出血信号干扰较重时，增强扫描可以帮助检出胎囊，鉴别非胎囊型异位妊娠与滋养细胞疾病。

（四）胎盘植入

因为超声对胎盘植入的诊断效能已经很高，MR检查是否能进一步提高诊断效能、改善诊疗流程仍存在争议。

虽然MR检查并没有常规推荐用于胎盘植入诊断、定期随诊评估，但可用于后壁胎盘或其他超声观察不满意时，以及评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织、膀胱受累程度。

MR检查还有助于介入操作时血管的选择。

虽然有文献报道MR增强检查可提高胎盘植入诊断的准确性，但由于含钆对比剂的风险，并不推荐进行增强扫描，而是建议使用快速序列扫描，即以T2快速序列（SSFSE）为主要成像序列，进行轴位、冠状位、矢状位3个方向的扫描，层厚≤4mm，轴位应垂直于胎盘-子宫肌层界面。

矢状位是胎盘植入最常见位置（即前下壁）的最佳观察方位，同时可以观察子宫壁与膀胱的关系、宫颈内口附近的情况。

T1WI可检出出血和胎盘早剥；True-FISP可帮助识别血管及胎盘-子宫肌层的界面；DWI的肌层和胎盘信号强度对比明显，可以帮助观察胎盘界面，对血窦出血也更敏感。

同时，为了提高诊断准确性，应在扫描前与妇产科及超声医师沟通，了解检查目的，对可疑植入部位进行有针对性的扫描，调整视野、层厚，尽量提高局部空间分辨率。

（五）胎儿MR检查

随着MR检查在胎儿中的应用逐渐普及，MR检查在产前诊断中发挥着越来越重要的作用。

超声是胎儿的首选检查，MR检查可以用来确认超声诊断，或者提供额外信息。

MR检查前应先进行超声检查。

胎儿MR检查还应综合医学和社会学因素，包括但不限于以下方面：

超声和磁共振的设备和经验，MR检查的可行性、母体情况、孕周、安全性、终止妊娠的相关法律、产前咨询后孕妇及配偶的意愿[12]。

MR检查中诊断价值较高的胎儿异常有后颅窝异常、胼胝体异常、膈疝、多小脑回、孤立性侧脑室增宽、肺异常、淋巴管瘤等。

关于检查时机，不推荐孕18周之前行胎儿MR检查。

考虑不同组织器官发育的情况，大部分疾病在孕22周之后可以获得更多信息。

大部分器官的解剖细节在孕26~32周可以清晰显示，呈现疾病导致的发育异常。

皮质发育和颈部肿物的最佳评价时期为孕晚期。

扫描应尽量选择快速序列以避免胎儿运动伪影。

T2WI为主要序列，采集3个方向，并采集1个方向的T1WI和梯度回波-回波平面成像（gradientecho-echoplanarimaging,GRE-EPI）。

T1WI应用GRE序列（约15s），用于观察亚急性出血、钙化、腺体、胎粪性腹膜炎；GRE-EPI序列可观察脊柱畸形、出血和钙化。

层厚3~5mm，层间隔10%~15%。

应注意胎儿疾病的影像表现绝不是新生儿或儿童影像的缩小版或快速序列版。

疾病的发生和演变不但导致结构改变，在妊娠的不同时期对发育的影响也不同。

因此，胎儿正常发育的影像是胎儿MR诊断的基础。

以胎儿颅脑为例，脑室、脑实质信号分层、胼胝体、深部核团、脑沟、后颅窝、一过性结构（如生发基质）等，这些结构的形态和信号会随孕周发生迅速变化，诊断时应结合孕周对上述结构逐一评价，综合分析，正确理解MR检查的优势和局限性。

影像科医生应与妇产科、儿科、神经科、遗传咨询医生共同进行影像、遗传、实验室、临床的综合分析判断，采取多学科团队评价。

四、小结

妊娠期MR检查要注意以下几个原则：

首先，妊娠期MR检查相对安全；第二，妊娠期不推荐含钆对比剂使用，如使用应务必权衡风险获益比；第三，MR检查可以应用于非产科、产科的母体及胎儿疾病，应掌握不同疾病妊娠期的检查方法和影像学表现。