二类项目专用申请书.docx

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二类项目专用申请书

×××××××××××（单位名称）

实验动物福利伦理审查申请书（二类项目）

（二类项目：

包括涉及动物实验的科研项目（课题）、研究生课题以及为提高检验能力和检验水平而开展的各类研究工作（应急检验除外）。

编号：

XX动（福）第号

一、项目信息（在“□”中打钩用“”表示）

项目名称及项目号：

项目类型：

□科学研究□教学实验□其它：

项目来源:

□国家重大专项□973计划□863计划□国家自然科学基金□其它

项目负责人:

职称/职务:

Email:

办公（实验室）电话:

实验室地址 :

联系人：

职称/职务:

Email

电话：

拟申请的有效期限

二、动物实验操作人员资质

授权进行动物实验的人员

姓名

职称

实验动物从业人员考核合格证编号

操作内容

三、实验动物基本信息

针对使用的每一种动物的品系填写每一栏。

如果使用了3种以上或3个品系以上的动物，可在后面增加列。

     内容

A

B

C

a.动物品种、品系

b.性别

c.年龄范围

d.体重范围

e.所需动物数量

f.运输方式

g.饲养环境（普通、屏障/IVC和隔离）及实施地点

h.是否要求繁殖动物？

i.饲养时间（年月日—年月日）

j.特殊要求

是否使用基因修饰动物

是□

否□

四、动物使用的理由和替代方法的检索（在所有适合的项目前打）

a.解释为什么你的研究中将要使用的动物种类是合理的。

□本实验是以前使用该品种动物实验工作的直接延续。

□本研究致力于扩展以前的从其它品种到这个品种的实验结果。

□对于该品种动物很重要的生理/行为学现象，现在缺乏了解。

□对于这个品种动物很重要的生理/行为学现象的相关内容比其他品种了解得更多。

□这个品种的选择体现出了在能够使用的最低级的生物体和与人类的生理/行为最相近的模型系统中间最好的折衷方案。

□对于计划开展的研究这个品种是最经济的。

□其他（请解释）：

b.在本实验中使用活体动物的理由是什么?

□本研究要求对活体动物进行行为测量。

□本研究要求对活体动物进行生物学检测或活体动物的组织样本取材。

□在本实验中，计算机或者其他模型不能代替动物。

□本研究不能做离体实验。

□其他（请解释）：

c.所需动物数量的依据。

□统计分析显示，实验计划的（动物）数量是最少的，符合统计学上对实验假设进行有效检验的要求。

□实验将进行多个独立因素结果的对比，因此要求多组。

□结果的检测或者被检测的现象是可变的，大样本量对于统计上有效的取样是必需的。

□来自于对照组的差异预计是很小的。

对于可靠地区分组间差异，大样本量是必需的。

□实验具有技术上的困难，需要多次尝试以便从每一次实验中获得令人满意的数据。

□其他（请解释）：

d.寻找活体动物使用的替代方法。

至少列出2种查阅的数据库（如：

PubMed,等）

（1）

（2）（3）其它数据库:

检索日期:

检索涵盖的年份:

检索关键词（如：

动物模型，非动物模型，疼痛，福利，紧张，在体外，培养）：

请描述有无活体动物的替代方法：

五、研究目的和意义:

以一般非生物医学背景人员为对象，用通俗的语言描述研究目的（做什么？

），对人类、动物的健康或科学的贡献（原因？

）。

六、基本实验操作

描述项目实验设计和主要实验操作程序

实验时间：

天/月/年

实验分组（描述实验组、对照组、动物数）：

主要实验操作

1、给药方式：

□灌胃，□注射，□皮肤给药，□植入，□采血，□解剖，□其他

2、注射：

部位（如皮下、脑腔等），剂量，

注射物名称，日期（于实验第几天？

）

3、采血：

频率（于实验第几天？

），采血部位，

每次每只动物的最大采血量

4、预期实验会对动物造成的伤害：

□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状

其他需要说明的情况：

主要实验流程（造模或手术过程）：

是否使用有毒化学品或药品

□没有使用□使用，请描述来源：

使用重组DNA或病原微生物

□没有使用□使用，请描述来源：

对人员健康的潜在危害性

对直接接触人员可能的进入途径

□吸入□消化道□皮肤接触□注射

□其它（具体说明）：

防护性措施

□防毒面具□安全眼镜（或密封保护镜）

□手套□防护服□机械通风笼具□通风柜

□生物安全柜□其他（特殊的）

七、实验动物的麻醉

根据实验对动物造成的疼痛、应激或不舒适性进行分类。

如果为3类，需要用科学的判断方法来解释为何实验处置中所致的持续性的疼痛与不适不能应用麻醉、止痛或镇静方法来减轻的理由。

简要描述可能发生的持续性的疼痛与不适、解决办法或认为没有可行的解决办法。

1类

仅引起短暂性的疼痛，无需麻醉；或无痛、无应激。

是□否□

2类

可用适当方法减轻疼痛和/或应激。

是□否□

3类

不能使用适当方法以减轻疼痛或持续性不适

是□否□

说明（麻醉药品及麻醉方式）：

八、实验后的动物处理方法及其他需说明的问题：

1.过量麻醉药□

2.二氧化碳吸入□

3.物理方法（颈椎脱臼、断头等）□

4．领养□

5.其它要说明的问题□

九、项目负责人的申明:

·我保证在此提请的陈述是完整的且准确的，本方案中的动物使用没有单纯重复以前的实验。

·如果方案被批准，我同意以书面形式告知实验动物福利伦理委员会任何的紧急情况，且同意在问题解决之前将不会继续实验。

·没有提交实验方案的书面修改稿给实验动物福利伦理委员会，且经伦理委员会审查、批准之前，我将不会对涉及动物的程序做出较大的改动。

·保证每个从事与动物有关的工作人员接受合适的培训是我的职责。

·在收到实验动物福利伦理委员会的批准通知之前，我不会开始本方案中所描述的实验操作。

·我将保留一个本实验方案的副本及随后所有的通信资料。

项目负责人（签名）：

日期：

十、实验动物福利伦理委员会审查意见

内容

审查意见

申请人资格有效性

有效□无效□

实验设计是否合理

合理□不合理□

实验操作程序描述是否清楚

清楚□不清楚□

实验动物质量是否符合实验要求

符合□不符合□

实验动物使用数量是否合理

合理□不合理□

麻醉、止痛或镇静方法是否可靠

可靠□不可靠□

安全防护性措施是否有效

有效□无效□

其它

审查结论：

主任委员（或授权的副主任委员）签字：

十一、二类项目年度审查备案申请书

实验项目名称

本年度福利伦理审查结果告知书编号

XX动（福）第号

实验科室名称

项目动物实验负责人

项目负责人签字

项目动物实验负责人电话

项目动物实验负责人电子信箱

实验项目福利伦理年度审查备案申请书内容

×××××动物福利伦理审查委员会（IACUC）：

我部门该实验项目本年度福利伦理审查有效期至年月日，现确定下一年度中该实验程序没有变化，特此提出福利伦理审查备案申请。

部门（科室）负责人签字：

年月日

审查结论：

主席（或授权的副主席）签字：

实验动物福利伦理审查结果告知书

项目名称

编号

XX动（福）第号

项目组名称

项目负责人

科室负责人

项目负责人电话

项目负责人电子信箱

实验动物福利伦理审查结果告知书内容

项目组名称：

项目组的该项目福利伦理审查结果如下：

□通过审查，有效期：

年月日至年月日。

□未通过审查，原因：

。

实验动物福利伦理审查委员会（IACUC）

年月日

备注：

通过审查的项目，在有效期届满10个工作日前，由科室负责人/项目负责人（或指定人员）向IACUC提出年度审查备案申请（一类项目）或延期年度审查备案申请（二类项目）。

通过审查的二类项目，动物实验项目结束时，项目负责人应向IACUC提出福利伦理监督检查的申请。

未通过审查的项目，请按IACUC的建议修改实验方案或补充新资料，申请复审。

主任委员（或授权的副主任委员）签字：

十二、二类项目福利伦理终结审查申请书

二类项目名称

本项目福利伦理审查结果告知书编号

（福）第号

项目动物实验负责人

项目负责人签字

项目动物实验负责人电话

项目动物实验负责人电子信箱

二类项目福利伦理终结审查申请书内容

实验动物福利伦理审查委员会：

该实验项目于年月日结束，特此提出福利伦理终结审查申请。

项目组名称：

年月日

终结审查结论：

主任委员（或授权的副主任委员）签字：