自治区二类医疗技术临床应用审核申请表.docx
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自治区二类医疗技术临床应用审核申请表
医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称
申请技术
技术类别
联系人姓名
职务
电话
手机
传真
邮政编码
电子邮箱
核发执业许可证的部门
申请日期
_______________________________________________________________________________________________________________________________
填表须知
一、本自治区内，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。
四、本申请书一式九份，用A4纸打印，于左侧装订成册，附光盘电子版申请书一份，并同时进行网上申请。
五、本申请书应附如下资料：
（一）医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）
（二）具体开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件
（三）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
（四）学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、专业、职务、职称等情况。
（五）该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案
（六）与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）
（七）、自治区卫生厅要求的其他相关文件。
六、申请书需经自治区卫生行政部门审核并加盖部门公章。
一、医疗机构基本情况
医院类别
医院性质
医院等级及评
（复）审日期
执业地址
总占地面积
编制床位数
实际开放床位数
开放床位与总建筑面积比
（M2/床）
服务地域范围、人口数
人员编制数
现有工作人员总数
开放床位与临床、医技医生比（人/床）
开放床位与护理人员比（人/床）
年门诊人次
（申请前一年，下同）
年出院人次数
开放床位使用率（％）
开放床位周转次数（次/年）
全院临床重点专科（或学科）情况（包括：
专业、级别、审批部门与时间等）
专科
级别
审批部门
时间
二、申请单位相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名
性别
出生年月
所在科室
执业医师资格证书编号
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间
何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
个人专业工作简述（含主要科技成就）：
其他
近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：
是（）否（）
（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员）
主
要
人
员
情
况
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
（三）开展该技术项目主要人员简况（1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。
）
姓名
性别
男
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
1
联系电话
电子邮箱
何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训（进修）情况
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
B
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
C
姓名
性别
男
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
白内障、青光眼
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其他场所情况（包括专用实验室等）
场所名称
面积（平方米）
专
用
设
备
情
况
设备名称
型号及产地
台数
必
备
设
备
应
有
设
备
T
目
前
已
开
展
同
类
技
术
应
用
情
况
已开展项目
（具体名称）
开展时间
（年）
工作量
（例/年）
手术成功率
（%）
生存率
（%）
（四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
三、相关辅助人员与设施情况
手术室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
重症监护科
工作用房
面积平方米
病床张
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
相关实验室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
影像检查科
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：
（二）实施方案：
五、该项医疗技术的基本概况
（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）：
（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）：
（三）适应症：
（四）禁忌症：
（五）不良反应：
（六）该项技术的疗效判定标准及评估方法：
（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：
六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制
（一）该项技术的主要风险与应急对策：
（二）该项技术质量控制的方法与程序：
七、本机构医学伦理委员会结论意见：
（医学伦理审查报告另附）
负责人（签名）
年月日
八、申请真实性声明
本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
法定代表人（签名）
单位公章：
年月日
九、核发执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门审核意见
（一）部门名称：
（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）：
负责人（签名）
部门公章
年月日
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