心肺复苏后电解质紊乱的治疗方法.docx

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心肺复苏后电解质紊乱的治疗方法

心肺复苏后电解质紊乱的治疗方法

多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。

到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药物。

不少药物在临床实践和研究中，或被淘汰，或已不作为首选药物。

70年代在我国盛行一时的三联针，和以后经改变的新三联针，虽然至今还有临床医师在应用，但事实已证明这样

20多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。

到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药物。

不少药物在临床实践和研究中，或被淘汰，或已不作为首选药物。

70年代在我国盛行一时的“三联针”，和以后经改变的“新三联针”，虽然至今还有临床医师在应用，但事实已证明这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺（三联针）或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因（新三联针）既无充分的理论根据，亦无肯定疗效。

而且其中有的药物，现在已因弊多利少，被建议不用于复苏。

应该按实际需要给药。

在临床实践中，可以把复苏时使用的药物分两部分：

BLS-CPR时的首选药和ALS或CPR已获初步疗效后使用的药物。

一、BLS-CPR时的第一线药

（一）肾上腺素

为肾上腺能α受体和β受体的兴奋剂，对两种受体几乎具有相同程度的作用。

肾上腺素可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增强周围血管阻力。

心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射（或稀释后，由气管内注入）的药物。

因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量，并可以改变细室性颤动为粗室性颤动，以利电除颤。

无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用。

剂量：

0.1%肾上腺素0.5～1.0mg，静注；如已作气管插管，可用10ml等渗盐液稀释后经气管注入。

5min后，可以重复。

（二）阿托品

为抗副交感剂，用于心室停搏。

它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室传导。

剂量：

静脉即注1.0mg,5min后可重复。

亦可经气管注入。

应注意的是，如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品，特别是急性心肌梗死的病人。

因加速心率，可以加重心肌缺血，扩大梗死面积。

（三）溴苄胺

由於它有明显的提高室颤阈值作用，因此在非同步除颤前，先静注溴苄胺，临床证明具有较高的转复率，并可以防止室颤复发。

因此最近美国心脏病学会已把它列为治疗室颤的首选药。

但也有临床家主张首选利多卡因。

剂量：

溴苄胺，5～10mg/kg体重，静注，不必稀释。

注入后，即进行电击除颤。

如未成功，可重复。

每15～30min给10mg/kg体重，总量不超过30mg/kg体重。

注意事项：

溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素，但20～30min后，可发生阻断肾上腺能的作用。

此外，它不能用于治疗室性早搏，它本身偶可致室性早搏。

（四）利多卡因

这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。

据美国急诊医师协会所编“急诊医学”（1985版）中，提到应把溴苄胺作为电击除颤前的首选药，但也谈到仍有不少专家仍主张以利多卡因为首选药。

我们认为在心脏骤停后，发生室颤，利用溴苄胺在体内产生的最初作用，显着地提高心肌室颤阈值，可获较高的电击除颤成功率。

如无溴苄胺，利多卡因也可用来提高除颤成功率。

但是没有作过临床实例统计比较。

剂量：

利多卡因1～2mg/kg体重，静注，速度不宜超过50mg/min。

也可由气管给药。

紧接着可以静脉点滴维持，防止室颤复发，滴速为2～4mg/min。

如室性早搏持续，可以每10min加注0.5mg/kg体重的利多卡因。

二、ALS或CPR已获初步效果时的用药

ALS的某些措施，如气管插管、建立静脉通路、电除颤等应尽可能早进行。

若在医院急诊室中或手术室中，病人发生心脏骤停，BLS和ALS应同时进行。

这里讨论用药。

（一）碳酸氢钠

它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。

因为应用良好的通气设施，就有可能有效地保持酸碱平衡，同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠，由HCO-3所引起的PCO2升高。

据临床资料统计证实，碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。

此外它使氧合血红蛋白曲线左移，抑制氧的释出，而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞，影响其功能的恢复。

如果因使用剂量过大，还可引起碱中毒，增加复苏的困难，同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。

但如经过CPR、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。

目前认为在复苏的最初10min以内，不宜使用碳酸氢钠。

剂量：

1.0mmol/kg体重（如为8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1ml，如为5%的溶液，1ml=0.6mmol），静脉点滴较好。

（二）多巴胺

去甲肾上腺素的化学前体，与去甲肾上腺素有类似的作用。

但它的收缩外周动脉作用较弱，特别是剂量不大时，1～2μg/（kg•min），已经可以扩张肾动脉。

剂量为2～10μg（kg•min）（仍属低水平）。

它通过β受体兴奋作用，可以增加心排出量，并扩张肾和肠系膜血管。

如把剂量增至20～30μg（kg•min）时（高水平），肾脏的灌流就受影响。

它在目前常与间羟胺联合应用于CPR后心脏搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。

剂量：

2～20μg/（kg•min），静脉点滴。

可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。

加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800μg/ml的溶液，便于使用。

（三）间羟胺（阿拉明）

是人工合成的拟交感剂。

虽然它也是α受体兴奋剂，但对肾血流量影响不明显，所以无损于肾功能。

它主要升高平均血压，对脑供血有利。

常与多巴胺合用。

剂量：

2～5mg,静脉注射，10～15min可重复，或取20～100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。

（四）去甲肾上腺素

是强有力的α受体兴奋剂，增加周围血管阻力（收缩周围小动脉）。

它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”（所谓暖休克），不适用于低容量休克。

在CPR后，心搏恢复，血压低，而周围阻力从临床检查看并不高，可小量使用。

静脉点滴8μg/min（选择较粗的静脉，防止溢出血管外）。

不宜增大剂量，因为它收缩肾脏小动脉，严重损害肾功能，并可致急性肾功能衰竭。

剂量：

加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，使配成16μg/ml的溶液，最好用输液泵给药。

注意肾功能变化。

（五）复苏所用的液体

静脉给液除了维持通道，以利给药，扩充血容量是很重要的目的。

为了维持静脉通道，可用5%葡萄糖液。

如为扩容，宜用胶体液，如代血浆或士冻血浆，也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。

低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。

（六）用于改善心脏功能的药物

心脏恢复搏动后，可能功能受到损害，可考虑使用下列药物。

1.多巴酚丁胺（Dobufamine）

这是强有力的加强心肌收缩的β受体兴奋剂。

对于心肌收缩无力所致心功能受损，它已被认为是第一线药物。

与硝普钠联合使用时，有协同作用。

剂量：

2.5～20μg/（kg•min），静脉点滴，用输液泵调整剂量，由较小剂量开始。

加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml，制成500μg/ml的溶液使用。

注意事项：

使用多巴酚丁胺时，应进行血液动力监测。

剂量大于20μg/（kg•min）时，心率可以加速，可能加重心肌缺血。

如病人原为阻塞性肥厚性心肌病，多巴酚丁胺是禁用的。

2.硝普钠

同时扩张周围动、静脉，降低心脏的前、后负荷，从而增加心排出量。

作用开始很快，停止用药，其作用几乎也立即停止，因此心需监测。

剂量：

0.5～1.0μg/（kg•min），静脉点滴，应该用输液泵，从小剂量开始，调整到所需剂量。

加50mg硝普钠于5%葡萄糖液250ml，配制成200μg/ml的溶液使用。

输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。

注意事项：

硝普钠代谢成为氰化物，在肝脏中再代谢产生硫氰酸盐。

代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现，应密切监测。

如无血气分析仪，可查尿的酸碱反应。

硫氰酸盐中毒的症状是视力模糊、耳鸣、精神状态异常。

3.硝酸甘油

主要为降低心脏的前负荷，因为它主要松弛静脉的血管平滑肌，扩张静脉。

同时它也降低周围血管阻力，因此也适当减小心脏的后负荷，左室充盈压下降，改善心排出量。

心肌氧需求量降低，而冠脉灌注增加，从而改善心脏功能。

剂量：

10μg/min，静脉点滴，使用输液泵，每3～5min增加5μg/min，直至所需速度，最大剂量为200μg/min。

注意事项：

应进行血液动力学的监测。

可能引起低血压和头痛等副作用。

（七）利尿剂

速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。

同时速尿亦可通过血管扩张作用，降低心脏前负荷。

对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始，而利尿作用则约20min后开始。

剂量：

静脉一次注入20～40mg，如无效，15min后可加大剂量再次静脉注入。

注意事项：

要防止电解质紊乱，特别是低血钾。

　　电解质紊乱的治疗方法：

（1）一般治疗：

如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%—10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。

鼓励摄人清淡流质或半流质食品，以防止脱水或治疗轻微的脱水。

（2）对症治疗：

必要时可注射止吐药：

例如肌肉注射氯丙嗪25-100mgl日。

解痉药：

如颠茄酊0.3-1ml/次，1日3次。

止泻药：

如思密达每次1袋，1日2-3次。

　　（3）抗菌治疗：

抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。

对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗菌素，如黄连素0.3g口服，1日3次或庆大霉素8万u口服，1日3次等。

但应防止抗菌素滥用。

　　危及生命的电解质紊乱的处理

　　一、钾血清钾浓度的轻微变化能对心脏节律和功能产生明显影响。

（一）高钾血症及处理

　　高钾血症多见于肾衰，严重溶血，挤压综合症，大面积肌肉组织损伤，醛固酮减少症，缺氧，医源性高血钾见于输入过多过快的钾或CPB高钾停跳液回收入CPB机内，烧伤，肌肉营养不良使用琥珀胆碱致肌肉抽搐，使用保钾利尿药和血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）类药物.紧急处理应根据血钾升高的程度进行处理血钾5.5-6.50mmol/l以排除为主，可用呋塞米1mg/kg静注，和5%氯化钙20ml缓慢静注以减轻K+对心肌的抑制作用;血钾6-7mmol/l以促进K+向细胞内转移为主。

（二）低血钾危象的处理

　　血清K+<3.5mmol/l为低钾血症.紧急处理治疗低血钾的关键是切断其产生的原因.⑴静脉补钾:

公式10%KCL（ml）=（4.5-实测血钾浓度）*0.3*KG体重⑵补镁⑶纠正酸碱失衡和电解质紊乱⑷加强监测:

ECG\电解质，血气等

　　二、钠钠是细胞外液中主要的可交换的阳离子，是维持血浆晶体渗透压的主要因素.高钠引起细胞内脱水，低钠可引起细胞内水肿。

（一）高钠血症

　　血钠>145mmol/l为高钠血症.紧急处理补液:

对高渗性脱水伴有细胞外液容量减少的病人，首先可给予平衡液或生理盐水1000-2000ml，如有高钠血症无明显脱水者，可输5%GS1000-2000ml;高钠血症病人需补液量的简便公式=4*体重（kg）*欲降低的Na量（mmol/l）.

（二）低钠血症

　　血钠<135mmol/l为低钠血症.严重低钠血症<120mmol/l可造成水中毒，细胞内水肿而出现脑水肿危及生命。

　　紧急处理①严格控制入水量或停止摄水;②输注高渗Nacl血钠<115mmol/l要紧急处理，将血钠提到>=125mmol/l.补Na+mmol/l=9140-实测Na+）*体重（kg）*0.2

　　三、钙是维持谷骨骼和神经，肌肉功能和影响心肌收缩功能的重要元素之一。

（一）高钙血症

　　钙水平>2.6mmol/l为高钙血症，主要由于原发性甲状旁腺功能亢进.血钙升高对心血管系统影响较大.当血钙>3.75-5mmol/l，逐渐发生完全性房室传导阻滞直至心搏骤停.紧急处理血钙>3.0mmol/l或>3.75mmol/l，无论有无症状均需紧急处理。

（二）低钙血症

　　血钙<2.1mmol/l为低钙血症.可发生于中毒性休克，血清镁异常，甲状旁腺功能低下，代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒.低钙血症时神经肌肉兴奋性增强，引起手足抽搐，痉挛，心肌收缩力下降和心力衰竭。

一、补钠公式

需要补充的钠量（mmol）=【血钠的正常值（mmol/l）—血钠的测得值（mmol/l）】×体重（kg）×0.6（女性为0.5）

17mmol/l钠=1g氯化钠

补钠量=当天补1/2量+正常日需量4.5g

二、补碱公式

原则：

边治疗边观察，逐步纠正碱中毒

1、5%碳酸氢钠溶液100—250ml不等，2—4小时后复查血气及电解质

2、不能测知PH值和血气，首次碳素氢钠溶液的剂量按1mmol/kg给予；每10分钟给0.5mmol/kg

3、根据血PH值+血气分析

当剩余碱SBE达到－10mmol/l以上时，才能使用碳酸氢钠：

碳酸氢钠（mmol）=SBE×体重（kg）

三、高血钾症的治疗

1、停用一切含钾的药物或者溶液

2、降低血钾浓度

①促使钾离子转入细胞内

先5%碳酸氢钠溶液60—100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100—200ml

25%葡萄糖100—200ml（5g糖加入1单位正规胰岛素），必要时可以3—4小时重复用药

对于肾功能不全、输液受限患者，则用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%葡萄糖400ml加入20单位正规胰岛素做24小时缓慢滴注。

②阳离子交换树脂

③透析疗法

3、对抗心律失常

1010%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注

四、重症、顽固性代谢性碱中毒的治疗

血浆HCO3—45—50mmol/l，PH值>7.65

治疗：

0.1mmol/l或0.1mmol/l盐酸

方法：

1、1mmol/l盐酸150ml加入1000ml生理盐水或者5%葡萄糖溶液1000ml中（0.15mmol/l盐酸）由中心静脉导管缓慢滴入（25—50ml/h）

2、血气分析+电解质监测