xxx精神病院护理高质量管理系统规章制度.docx

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xxx精神病院护理高质量管理系统规章制度

xxx精神病院护理质量安全管理与持续改进

一、指导思想

安全是前提，质量是基础。

护理服务工作最终体现在保障患者的生命安全、促进和恢复康复上。

为了进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平，不断的完善各环节护理工作质量，促进护理质量持续改进，确保安全。

结合“三好一满意”服务活动的进行和优质护理服务工程深入开展，本着“以病人为中心”，以安全、质量为工作重点的服务理念，创新管理方式，提供安全优质的护理服务，不断提高社会满意度。

二、护理质量安全管理方案

（一）、建立护理工作质量安全管理组织，制定工作质量标准、督查考核措施：

根据《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》，《四川省医院护理质量管理评价标准》（试行）--2014年版，卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，卫生部关于印发《优质护理服务工作标准（试行）》的通知，《临床护理实践指南（2011版）》等相关文件的要求。

结合我院的服务性质和具体情况，制定护理质量安全管理具体实施方案。

各临床科室及时组织学习，认真执行。

具体如下：

1、成立护理质量安全管理委员会：

见《广安市精神病院质量管理委员会》相关制度、规定内容。

2、制定临床护理质量考核评价标准与护理管理质量指标，以及督查考核措施：

见《广安市精神病院护理质量标准）等相关内容。

3、制定分级护理质量考核标准及督查考核措施：

见分级护理质量考核标准相关规定。

4、制定护理不良事件管理方案：

见《广安市精神病院护理不良事件管理方案》。

5、规范优质护理服务流程：

（附件一）

（二）护理质量安全管理与持续改进实施方案

1、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量控制队伍。

在分管院长领导下的护理质量控制委员会为二级护理质控组织，设立护理质量控制办公室（护理质量控制科），对全院的护理质量安全工作进行督查管理；科室建立以护士长为组长的一级质量控制组织，对本科室的护理质量安全工作执行、落实情况进行全面的监督管理。

各级质量管理组织，明细相关责任，认真督查各项护理制度、职责、常规等规章的执行落实情况，积极发挥督查管理职能，推进护理质量的持续改进。

2、结合临床实践，规范开展护理质量管理工作，细化护理质量考核内容及评分标准，不断改进质控措施。

健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善护理核心制度（查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、安全管理制度等）。

采取护理质量讲评、质量工作会议等方式让全体护士知晓护理服务理念，并定期考核落实情况，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、加大落实、监督、检查力度。

做到终末质量与环节质量相结合，流程与结果相结合。

注重护理工作流程、环节质量的督查。

建立健全检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度。

护理部、护理质控科人员经常深入临床检查、督促，听取医生及病家意见，及时发现护理工作中的不良隐患。

定期召开质量安全工作会议，对护理工作存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的改进措施。

4、充分发挥一级护理质量管理小组的作用，注重环节质控和重点问题的改进效果追踪。

实行平时检查与重点检查相结合，专项与全面检查相结合的原则。

推行人人参与质量管理，实现全员质控的目标，有效开展科室质控活动。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理部门在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，发现问题及时整改。

6、加强对护理不良事件、护理不安全隐患的管理工作，严格督查各工作质量，及时查找工作中的风险、隐患，及时采取措施。

对护理不良事件及时进行讨论分析。

7、加强护理人员质量安全的学习培训工作，增强安全意识和质量意识，规范职业行为，提高制度、职责、常规的执行与落实力度。

强化“三基”和业务技能的教育。

提高业务水平。

8、加强医疗护理法律法规的培训，提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（三）、护理质量管理与持续改进措施

1、以护士长为组长的科室一级质量控制小组每日对护理质量安全工作进行常规检查。

及时发现质量问题和隐患问题，即时改进。

做到日有安排，周有重点，每月进行两次及以上全面质量检查。

每月组织召开一次护理质量安全工作会议，对发生的质量问题，以及质量安全管理制度、措施等落实情况进行阶段性总结、分析，提出改进措施，并将月质控考核质料上报质控科。

每半年对护理质量做总结分析并提出改进措施，并有相关的工作记录，年终统一交护理质控科存档备查。

2、落实护士长“五查房制度”。

及时发现、改进护理活动的不足。

3、护理部、护理质量控制科人员经常下临床督查护理质量管理措施落实情况。

每周重点抽查。

每月组织质控委成员进行一次全面的护理质量安全工作检查，对发现的护理质量缺陷、风险隐患等即时提出，做好事先控制，环节控制和终末控制，及时纠正偏差，改进不足。

对已发生的质量事件以书面的形式通知相关科室，限期整改，并写出书面整改材料及原因分析。

护理质量控制办公室每月汇总质控检查结果。

4、护理质量控制科每季度组织一次护理质量安全工作会议。

总结护理工作，对发现的质量问题进行分析，提出持续改进措施。

5、落实护理不良事件管理制度、护理不良事件报告制度。

及时上报护理不良事件、及时原因分析，不断改进。

三、质量控制指标（见年度质量控制工作计划）

1、基础护理质量合格率≥90%（合格分90分）

2、特别护理质量合格率≥90%（合格分90分）

3、一级护理质量合格率≥90%（合格分90分）

4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%

5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）

6、护理技术操作合格率≥95%（合格分95分）

7、护理人员"三基"理论考试合格率100%

8、一人一针一管执行率100%

9、护理文件书写合格率≥90%（合格分95分）

10护理事故发生0

11、褥疮发生率0

12、病人满意度≥95%

13、保护性约束病人合格率100%

14、病房整洁、安静、舒适、安全、美观。

各项护理规章制度完善

15、康复指导及健康教育覆盖率≥95%，知晓率≥90%

护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础。

落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位。

为康复期病人提供全面的用药、治疗等规范化健康教育服务，传授疾病的治疗、康复、预防复发等基本常识，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导。

四、护理质量安全风险防范（附件二）

五、护理质量检查考评

1、护理质量检查考评工作由护理质量控制科（办公室）负责。

2、护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。

3、护理质量管理委员会每季度召开质量安全工作会议，对质量问题进行阶段性的总结、分析，提出改进意见，讨论改进措施。

4、护理部、质理控制科不定期进行随机抽查。

5、护理质量管理委员会成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。

6、每月将质量检查结果向医院领导汇报。

考评与当月绩效分挂钩。

考评方式：

平时下临床、重点抽查、月集中全面检查，节假日重点排查，视频回放抽查等方式。

护理质量考评以我院制定的护理质量考核标准、制度、职责、护理操作规范等规章为依据，实施整改与扣分结合。

对工作中出现的风险、隐患等缺陷实行警示性减分，按照项目合格分数，在合格分数及以上的，不予扣分，提出整改建议。

未达合格分数，按考核规定扣相应项目分。

对已发生的差错等不良事件，按考核标准扣分；对违背法规、规章制度、职责、操作常规、职业规范等事件，虽未产生不良后果，但有引发不安全和纠纷隐患的，按项目分值直接扣分。

有不良后果按相关规定处理；同一质量问题，在两次质量检查中反复出现，则从第二次起以几何倍数加倍处罚，三次、四次以此类推。

年度护理质量控制指标参照省内其他二级精神病院质量考核指标，以及《四川省医院护理管理评价标准》（试行）-2014年版等标准实行（年度护理质量管理工作计划）；考核扣分以应得合格分与实得年平均分之差（或平均合格率，全年项目分之和除以12个月×100％）为扣分标准，扣除差值；重大的质量问题，医院已作出扣分等处理的事件，不再重复扣分。

护理质量控制中心

二0一四年一月

护理服务流程（附件一）

1、热情接待

（1）护理人员实行“首迎负责制”。

（2）新病人入院时，当班护士面带微笑主动迎接病人，对病人及家属进行入院指导和住院宣教，帮助、引导病人至床前。

（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友等；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置等。

（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。

（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助，满足病家的合理诉求。

（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，适宜地与病人交流，对病人施以人文关怀。

2、耐心指导

（1）护理人员实行“首问负责制”。

（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。

（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。

（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。

讲解的内容包括：

住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、出院指导等。

3、细心观察

护理人员及时、主动、规范巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。

4、主动帮助

（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。

（2）对行动不便、特殊治疗的病人，科室至少一名人员护送。

（3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如兴奋、行为紊乱等）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。

（4）对行动不便的病人主动提供帮助。

5、亲切送出

（1）对出院病人提供适宜的出院指导，如：

用药指导、营养指导和康复训练指导。

传授疾病的治疗、康复、预防复发等基本常识，

（2）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。

（3）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。

6、热线访问

（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。

（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。

护理质量安全风险防范措施（附件二）

一、对全体护理人员进行质量意识、护理质量安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感，养成重质量、履职责、保安全工作态度。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等认真履行告知程序，做到病家知情同意。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写危重病人记录、监护记录、巡视记录。

抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作治疗处置时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，分类明确，加强管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、进食差、特殊治疗及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、进到职业注意义务，保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。