最新临床医疗质量考核表.docx
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最新临床医疗质量考核表
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）
科室：
日期：
得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、依法执业
抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
10
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
10
3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
5
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚
5
5、知情告知
3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣
15
6、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚
5
7、合理用药
重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行
5
8、合理检查
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分
10
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分
10
10、查对制度
每发现一次违规者扣5分
5
11、单病种管理与临床路径
未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）
5
12、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
5
13、医疗质量与持续改进
PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）
5
14、各科室各质控报表数据准确，上报医务部
内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分
5
15，不良事件与隐患上报
漏报一例扣5分
10
16、医疗安全与持续改进
小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分
15
3、消费“多样化”17、五个敏感制度执行情况
执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分
（4）牌子响5
年轻有活力是我们最大的本钱。
我们这个自己动手做的小店，就应该与时尚打交道，要有独特的新颖性，这正是我们年轻女孩的优势。
9、如果你亲戚朋友送你一件DIY手工艺制品你是否会喜欢？
ｂｅａｄｏｒｋｓ公司成功地创造了这样一种气氛：
商店和顾客不再是单纯的买卖关系，营业员只是起着参谋的作用，顾客成为商品或者说是作品的作参与者，营业员和顾客互相交流切磋，成为一个共同的创作体18、入、出院诊断符合率≥95%
“碧芝”最吸引人的是那些小巧的珠子、亮片等，都是平日里不常见的。
店长梁小姐介绍，店内的饰珠有威尼斯印第安的玻璃珠、秘鲁的陶珠、奥利的施华洛世奇水晶、法国的仿金片、日本的梦幻珠等，五彩缤纷，流光异彩。
按照饰珠的质地可分为玻璃、骨质、角质、陶制、水晶、仿金、木制等种类，其造型更是千姿百态：
珠型、圆柱型、动物造型、多边形、图腾形象等，美不胜收。
全部都是进口的，从几毛钱一个到几十元一个的珠子，做一个成品饰物大约需要几十元，当然，还要决定于你的心意。
“碧芝”提倡自己制作：
端个特制的盘子到柜台前，按自己的构思选取喜爱的饰珠和配件，再把它们串成成品。
这里的饰珠和配件的价格随质地而各有同，所用的线绳价格从几元到一二十元不等，如果让店员帮忙串制，还要收取１０％～２０％的手工费。
每低于标准1%扣2分
（5）资金问题5
ｂｅａｄｏｒｋｓ公司成功地创造了这样一种气氛：
商店和顾客不再是单纯的买卖关系，营业员只是起着参谋的作用，顾客成为商品或者说是作品的作参与者，营业员和顾客互相交流切磋，成为一个共同的创作体
合计50100%19、平均住院日≤12天
我们女生之所以会钟爱饰品，也许是因为它的新颖，可爱，实惠，时尚，简单等。
的确，手工艺品价格适中。
也许还有更多理由和意义。
那么大学生最喜欢哪种手工艺品呢?
此次调查统计如下图（1-3）每超过一日扣2分
5
20、危重病人抢救成功率≥80%
每下降1%扣2分
10
21、治愈好转率≥85%
每下降1%扣2分
10
22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
每下降1%扣2分
10
23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历
发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
科室病历评定等级误差＞10%扣10分/份
10
24、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（具体标准见《处方检查合格标准》）
每降低2%扣2分
5
25、入院3日确诊率≥95%
每降低1%扣2分
5
26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%
每降低1%扣2分
5
28、开展成份输血比例≥90%
每降低1%扣2分
5
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）
科室：
日期：
得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
20
2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。
病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）
查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。
）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分
20
3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论
每少一次扣5分
10
4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告后，一周内进行
查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。
无死亡讨论扣10分
10
5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充
抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分
10
6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时会诊扣5分/次。
（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。
未完成扣10分/次
10
7、查对制度 病人的各种治疗、检查与查房时
每发现一例未执行扣5分
10
8、病历书写：
入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成
入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。
病程记录未完成，扣3分/例次
20
9、病历归档及时。
病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善
不及时归档扣1分/份天
10
10、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）
执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理
10
11、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格
下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次
10
12、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格
执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次
10
13、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低2%扣1分
10
14、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见
每发现一次违规，扣3分
20
15、执行医疗技术规范及操作常规
每发现一例违规者扣5分
10
16、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项
交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分
10
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）
科室：
日期：
得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
10
2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。
病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）
查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。
）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分
20
3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论
每少一次扣5分
10
4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告后，一周内进行
查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。
无死亡讨论扣10分
10
5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充
抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分
10
6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时扣5分/次。
（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。
未完成扣10分/次
10
7、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作
凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理
20
8、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等
需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次
10
9、执行重大疑难手术报告审批制度
10
10、手术记录 手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成
记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理
20
11、无非计划再次手术及无严重术后并发症与一般性失误
发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分
20
12、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
每降低1%扣5分
10
13、无菌手术切口感染率≤0.5%
每上升0.5%，扣5分
10
14、查对制度 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查
发现一例扣5分
10
15、病历书写 首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成
首次病程录、抢救记录未在规定时间
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