农药申请许可表格+++++申请格式表格.docx

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农药申请许可表格+++++申请格式表格

农药经营许可证申请材料表相关资料

附件：

1．农药经营许可证申请表

2．安徽省限制使用农药经营定点审核意见表

3．安徽省农药经营许可审查表

4．农药经营许可审查报告

5．农药经营许可实地核查通知书

6．农药经营许可证变更申请表

7．农药经营许可证延续申请表

8．农药经营许可证补发申请表

9．农药经营许可证注销申请表

申请人可根据自己申请事项参用以上表格，以上表格下面逐一列出，供大家使用。

电子版请用U盘拷备或用邮箱发送到LXXNYZFDD@163.

附件1（制作文书时本附件文字可不用）

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请经营许可的、经营范围增加限制使用

农药的、变更营业场所或仓储场所地址的）

申请人：

（公章）

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

安徽省农业委员会制

一、申请人基本情况

申请人名称

（公章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

传真

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

电话

联系人

固定电话

手机

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

四、提交材料清单

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1．申请资料真实性、合法性声明

2．企业营业执照复印件（加盖公章）

3．法定代表人（负责人）身份证明复印件

4．经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5．营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6．计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7．营业场所和仓储场所产权或使用权证明材料

8．有关管理制度目录及文本

9．农药经营许可证复印件（首次申请农药经营许可的除外）（加盖公章）

10．申请材料电子文档

申请限制使用农药经营许可的还应提供以下材料：

11．安徽省限制使用农药经营定点审核意见表

12．专业技术人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明

13．明显标识限制使用农药的销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备等清单及照片

其他材料

附件2（制作文书时本附件文字可不用）

安徽省限制使用农药经营定点审核意见表

经营者名称

住　所

联系人

固定电话

手　　机

营业场所

仓储场所

县（市、区）农业主管部门审核意见：

经办人（签字）：

　　　　　负责人（签字）：

　　　（单位公章）

年月日

附件3（注：

此表为材料受理单位用表，申请人可不用下载）

安徽省农药经营许可审查表

一、申请人基本情况

序号

审查内容

审查要点

审查方法

审查评定

审查记录

1.1

申请人名称

申请表申请人名称应当与营业执照名称一致

查验申请表与营业执照一致性。

□符合

□不符合

1.2

法定代表人（负责人）

申请表法定代表人（负责人）应当与营业执照一致；必须符合《农药管理条例》第六十三条第一款规定。

查验申请表与营业执照一致性；对照诚信档案、行政处罚等信息，查看是否禁止从事农药经营活动的人员。

□符合

□不符合

1.3

营业场所地址*

营业场所地址是否与营业执照住所一致，若不同，该营业场所地址应当与申请表载明地址相同；拥有营业场所产权或使用权。

查验申请表、营业执照；查验产权或使用权证明。

□符合

□不符合

1.4

仓储场所地址*

仓储场所地址应当与申请表填写的一致；拥有仓储场所产权或使用权。

查验仓储场所地址与申请表一致性；查验产权或使用权证明。

□符合

□不符合

1.5

经营限制使用农药的*

符合省人民政府农业主管部门制定的限制使用农药定点经营布局。

查验营业场所的限制使用农药经营定点审核情况。

□符合

□不符合

□不适用

检查人员：

日期：

年月日

二、人员要求

序号

审查内容

审查要点

审查方法

审查评定

审查记录

2.1

经营人员*

（1）熟悉《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》以及其他相关法律、法规和产业政策；

（2）有农学、植保、农药等相关专业中专以上学历或者专业教育培训机构五十六学时以上的学习经历；

（3）掌握农药和病虫害防治专业知识；

（4）熟悉当地农业生产实际及农作物病虫害发生情况，能够指导农药使用者安全合理使用农药。

（1）与经营人员交谈，了解其从业经历、对相关农药法律法规及产业政策和病虫害及防治知识的掌握情况，对当地农业生产了解情况；

（2）可随机抽取经营的农药产品让其简述使用范围、使用方法、发生药害情况及安全注意事项，或者进行现场考核；

（3）查验有关人员个人简历、学历证明、培训证明、劳动合同（必要时审查社保缴费单）。

□符合

□建议改进

□不符合

2.2

限制性

使用农药经营人员*

除满足2.1条件外，还应当有熟悉限制使用农药相关专业知识、管理规定和病虫害防治专业技术人员，并有两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历。

（1）与经营人员交谈，了解其从事农学、植保、农药相关工作的经历，对相关农药法律法规及产业政策、限制性使用农药名录和病虫害及防治知识的掌握情况，对当地农业生产了解情况，尤其与限制性使用农药相关的作物及病虫害发生防治情况；

（2）可随机抽取经营的限制性农药产品，让其简述使用范围、使用方法、发生药害情况及保护人畜、环境、作物安全需要注意事项，或者进行现场考核；

（3）查验有关人员个人简历、学历证明、培训证明、劳动合同（必要时审查社保缴费单）。

□符合

□建议改进

□不符合

□不适用

2.3

招录禁业人员情况*

必须符合《农药管理条例》第六十三条第一款规定的人员。

对照诚信档案、行政处罚等信息，查看是否有禁止从事农药经营活动的人员。

□符合

□不符合

检查人员：

日期：

年月日

三、经营条件（营业/仓储场所、设施、设备等）要求

序号

审查内容

审查要点

审查方法

审查评定

审查记录

3.1

营业场

所要求*

有不少于30平方米的专门营业场所，对于只从事农药批发业务无专门营业场所的经营者，其办公场所面积不少于30平方米。

查验营业场所或办公场所面积，必要时测量。

□符合

□建议改进

□不符合

3.2

仓储场

所要求*

有不少于50平方米的仓储场所。

查验仓储场所面积，必要时测量。

□符合

□建议改进

□不符合

3.3

安全保障设施、设备要求

（1）营业场所和仓储场所应当配备必要的安全防护设施设备，如通风橱、排气扇、灭火器、消防栓、沙池、口罩、劳动服、手套、急救手段等；

（2）营业场所和仓储场所应当与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离；

（3）兼营其他农业投入品的，应当具有相对独立的农药经营区域。

（1）查验营业场所、仓储场所安全防护器材设备、预防中毒急救手段；

（2）查验营业场所、仓储场所与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离措施；

（3）经营其他农业投入品的，应有相对独立的农药经营区域。

□符合

□建议改进

□不符合

3.4

货架、柜台等设施设备要求

（1）有专门柜台、货架等必要的经营仓储设备；

（2）有明显标识及警示语；

（3）经营仓储产品摆放安全有序。

（1）查验货架、柜台等展示、陈列设施设备；

（2）货架、柜台摆放应遵循方便查看、取放，按农药类别设置杀虫剂、杀菌剂、除草剂及植物生长调节剂、杀鼠剂等展示区，并加以标识，也可以根据所适用的农作物和防治对象，分区进行展示；

（3）货架、柜台的醒目位置应标有“农药有毒”“严禁烟火”“禁止饮食”等类似警示语；

（4）仓储场所产品摆放遵循“安全第一”的原则，按照农药类别分开存放，码放高度事宜，防止倒塌；限制使用农药应有销售专区专柜、单独隔离存放的仓储场所，并设置明显标识。

□符合

□建议改进

□不符合

3.5

废弃物回收暂存

要求

有专用的废弃物回收暂存设施设备，采取符合国家环境保护标准的防护措施。

（1）查验回收设施设备情况；

（2）查看瓶、袋分开储存及其包装存放情况；

（3）查阅防护措施具体描述。

□符合

□建议改进

□不符合

检查人员：

日期：

年月日

四、可追溯管理系统要求*

序号

审查内容

审查要点

审查方法

审查评定

审查记录

4.1

电子信息码扫描识别设备*

有可追溯电子信息码扫描识别设备。

查验扫描识别设备及其可追溯电子信息码扫描演示。

□符合

□建议改进

□不符合

4.2

计算机管理系统*

有用于记载农药购进、储存、销售等电子台账的计算机和管理系统。

查验计算机安装记载农药购进、储存、销售等电子台账的管理系统及工作情况。

□符合

□建议改进

□不符合

4.3

进货查验及台账记录*

有进货查验、台账记录。

（1）查看产品包装、标签、质量合格证及有关许可证明文件（可现场查验演示）；

（2）查阅台账记录。

□符合

□建议改进

□不符合

□不适用

4.4

限制使用农药销售记录*

有如实记录购买人、销售日期、销售数量等信息。

（1）查看如实记录购买人、销售日期、销售数量等信息的计算机管理系统工作情况；

（2）查验系统记录。

□符合

□建议改进

□不符合

□不适用

检查人员：

日期：

年月日

五、管理制度要求

序号

审查内容

审查要点

审查方法

审查评定

审查记录

5.1

管理制度内容

有进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等管理制度和岗位操作规程。

查验制度和岗位操作规程建立、运行情况。

□符合

□建议改进

□不符合

5.2

限制性使用农药管理制度*

包括台账记录、安全防护、应急处置、仓储管理、使用指导制度及人员培训等。

查验制度完整性、查看运行记录、审查制度执行情况。

□符合

□建议改进

□不符合

□不适用

标“*”号的审查内容为关键审查内容

检查人员：

日期：

年月日

附件4（注：

此表为受理单位用表，申请人可不用下载）

农药经营许可审查报告

申请人：

申请人营业场所地址：

申请适用情形：

申请经营范围：

□农药　□农药（限制使用农药除外）

审查日期：

审查形式：

□材料审查□实地核查

审查情况：

审查结论：

问题和建议：

（注：

如不够填写的，可以适当附页）

审

审审查人员（签字）：

注：

1．附安徽省农药经营许可审查表；

2．受上级农业主管部门委托实地核查的，应当加盖被委托单位公章。

附件5（注：

此表为受理材料单位用表，申请人可不用下载）

农药经营许可实地核查通知书

×××（申请人）：

根据《农药管理条例》和《农药经营许可管理办法》的规定，×××（申请人）向省（市、县）级农业主管部门提出了农药经营许可申请。

省（市、县）级农业主管部门按照计划安排，现委派同志任组长，同志为成员，组成人评审组，于年月日至年月日，对×××（申请人）经营条件进行实地核查，望积极配合核查工作。

如果评审组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向省（市、县）级农业主管部门举报。

举报电话：

举报邮箱：

单位（加盖公章）

年月日

附件6（制作文书时本附件文字可不用）

农药经营许可证变更申请表

（适用于改变农药经营者名称、法定代表人或负责人、住所，

调整分支机构，或者减少经营范围的）

经营者名称：

　　　　　（公章）

经营许可证号：

经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

安徽省农业委员会　制

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

法定代表

（负责人）签名

二、变更许可事项

变更前事项名称

变更后事项名称

变更主要原因

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

备注

注：

增加分支机构的，不填写此表。

四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）

序号

营业场所

仓储场所

变更类型

（增加或减少）

五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1．分支机构经营人员的学历或者培训证明复印件

2．分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

3．分支机构营业场所和仓储场所产权或使用权证明材料

4．分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

5．分支机构有关管理制度目录及文本

6．农药经营许可证复印件（加盖公章）

分支机构申请限制使用农药经营许可的还应提供以下材料：

7．安徽省限制使用农药经营定点审核意见表

8．分支机构专业技术人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明

9．分支机构明显标识限制使用农药的销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备等清单及照片

其他材料

附件7（制作文书时本附件文字可不用）

农药经营许可证延续申请表

经营者名称：

（公章）

经营许可证号：

经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

安徽省农业委员会制

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

法定代表（负责人）签名

农药经营许可证号

农药经营许可证有效期

二、经营情况综合报告

事项

内容摘要

特别说明

经营人员变化情况

营业场所、仓储场所面积变化情况

可追溯管理系统变化情况

管理制度变化情况

农药销售情况

被相关部门监管及整改情况

其它事项、内容摘要、特别说明等上表写不下的，可另附页记录。

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

备注

附件8（制作文书时本附件文字可不用）

农药经营许可证补发申请表

经营者名称：

（公章）

经营许可证号：

经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

安徽省农业委员会制

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

法定代表（负责人）签名

农药经营许可证号

农药经营许可证有效期

二、补发原因

事项

内容摘要

特别说明

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

备注

附件9（制作文书时本附件文字可不用）

农药经营许可证注销申请表

经营者名称：

（公章）

经营许可证号：

经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

安徽省农业委员会制

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

法定代表（负责人）签名

农药经营许可证号

农药经营许可证有效期

二、注销情形

事项

内容摘要

特别说明

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

备注