第50讲女性生殖系统正常产褥异常产褥病理妊娠妊娠并发症笔记之欧阳科创编.docx

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第50讲女性生殖系统正常产褥异常产褥病理妊娠妊娠并发症笔记之欧阳科创编

马老师5月17日第50讲：

时间：

2021.02.05

创作：

欧阳科

第7节：

正常产褥

产褥期概念

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。

产褥期母体变化

1　生殖系统

1.子宫体：

产褥期子宫变化最大

（1）宫体肌纤维缩复：

需要6周才能恢复正常。

（2）子宫内膜再生：

胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。

2.宫颈产后4周宫颈恢复至非孕时形态

二、乳房

急性乳腺炎在产后一周最容易发生。

一、循环系统及血液系统

产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。

白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×10g/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

产褥期临床表现

1　生命体征

产后体温多数在正常范围内。

产后24小时内略升高，不超过38℃。

产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热，称泌乳热，持续4～16小时，体温下降不属病态，需排除感染引起的发热。

2　子宫复旧

产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

三、产后宫缩痛

产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。

四、恶露

1.血性恶露持续3～4日

2.浆液恶露持续10日左右

3.白色恶露持续3周

五、褥汗

产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。

产褥期处理及保健

6周以内禁止性生活，恢复性生活，应采取避孕措施。

原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。

产后检查产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。

第13节：

异常产褥

产褥感染

一、产褥感染与产褥病率的概念

分娩后24小时以内体温不超过38度算正常，产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，有2次体温≥38℃。

产褥病率常由产褥感染引起。

二、病理及临床表现

发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。

1.急性外阴、阴道、宫颈炎葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。

2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。

子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。

子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。

宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

4.血栓静脉炎下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。

5.脓毒血症及败血症感染血栓进入动脉引起。

晚期产后出血

分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。

以产后1～2周发病最常见。

主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后子宫伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。

产褥中暑

产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。

治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。

迅速降低体温是抢救成功的关键。

第8节：

病理妊娠

流产

一、概念

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产（早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的）妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产

二、病因

包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

1.胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。

2.母体因素宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

3.免疫功能异常与调节性T细胞功能低下有关

三、临床表现及临床类型

1.临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛。

2.临床类型实际上是流产发展过程中的不同阶段

（1）先兆流产：

子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。

（2）难免流产：

宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符。

（3）不全流产：

宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面，所以子宫小于孕周。

容易引起大出血

（4）完全流产妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。

3种特殊情况：

2.稽留流产：

死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC.

3.习惯性流产:

指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。

每次流产多发生在同一妊娠月份。

早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

4.流产合并感染：

最常见于不全流产。

四、诊断

停经+阴道流血+腹痛=流产

辅助检查首选B型超声。

五、处理

1.先兆流产保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。

2.难免流产和不全流产两个字“清宫”

4.完全流产主要是看有没有排干净，有没有感染。

5.稽留流产处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。

6.流产合并感染原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。

早产

一、概念、病因

1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等

二、临床表现及诊断

表现和正常分娩一样，只是时间提前了。

六、处理

胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。

胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。

能保就保，不能保就只有生了。

药物治疗　多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。

还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。

过期妊娠

3　概念

妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠

二、病因

1.雌、孕激素比例失调

2.头盆不称

3.胎儿畸形

4.遗传因素

羊水过多过少跟这个没有关系。

Ø病理

羊水妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下；羊水粪染率明显增高。

Ø诊断

主要是判断胎盘功能。

v胎动计数正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧。

v孕妇尿雌激素/肌酐比值小于10为胎盘功能不良。

v胎儿监护仪检测无应激试验NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速提示胎儿缺氧。

4.B超显示羊水<2cm提示胎儿有危险。

异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

1　病因

输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。

其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等

二、病理

1.输卵管妊娠的变化与结局

（1）输卵管妊娠破裂：

多见于早期（6周）输卵管峡部妊娠（比较窄）。

（2）输卵管妊娠流产：

多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠

（3）继发性腹腔妊娠：

是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。

2.子宫的变化虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。

三、临床表现及诊断

1.临床表现

（1）停经多有6～8周停经史

（2）腹痛是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。

（3）阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。

（4）晕厥与休克

（5）腹部包块

2.体征

阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。

3.诊断

（1）阴道后穹隆穿刺（首选）：

是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。

抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

（2）腹腔镜检查（确诊）目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准

（3）子宫内膜病理检查：

见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。

四、治疗

1.期待疗法

2.化学药物治疗

3.手术治疗分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。

对年纪大的，没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。

妊娠期高血压疾病

五、概念

发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压（首次出现）、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。

二、子痫前期-子痫高危因素与病因学说

子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

三、子痫前期-子痫基本病理生理变化

基本病理生理变化是全身小血管痉挛

四、子痫前期-子痫对母儿的影响

1.对孕产妇的影响可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

2.对胎儿的影响胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

五、分类

1.轻度：

妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h

2.重度：

BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。

3.子痫：

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

妊高症是一个连续的过程：

一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。

在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫。

在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。

六、诊断

1.首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

2.肝肾功能测定：

尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。

尿酸升高只出在两个病，一个是妊高症，另一个是痛风。

七、治疗

1.休息保证充足的睡眠

2.解痉首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失，就提示为硫酸镁中毒。

3.利尿药物脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。

4.降压首选肼屈嗪

如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。

其指征为：

①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者

②子痫前期患者孕周已超过34周

③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者

④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

（先要控制抽搐）

八、HELLP综合征

有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点

妊娠剧吐

就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。

胎盘早剥

一、概念

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

二、病理

胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。

三、临床表现及诊断

1.分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

（1）Ⅰ度多见于分娩期，胎盘剥离面积小。

（2）Ⅱ度胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。

（3）Ⅲ度胎盘剥