普外护理规范文档.docx

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普外护理规范文档

目录

1、病人服务规范

2、护理文件书写规范

3、护理交接班规范

4、病人安全转运规范

5、病房药品管理规范

6、药品存放区域标识和储存方法及规定

7、毒麻高危药品管理规范

8、药物使用时间及配置时间规定

9、药品标签使用规范

10、胰岛素使用规范

11、抢救车使用及管理规范

12、常用医疗仪器设备安全使用规范

13、监护仪报警设置规范

14、心电监护仪操作规范

15、口咽通气管操作规范

16、抢救物品管理规范

17、关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定

18、留置尿管护理规范

19、尿管留置及拔除规范

20、医用管道标识规范

21、输液巡视及滴速控制规范

22、静脉输液并发症判定与处理规范

23、输血技术规范

24、输血器使用规范

25、患者隐私保护规范

26、应用保护性约束管理规范

27、长期卧床/术后患者首次下床活动护理规范

28、气道管理规范

29、疼痛护理规范

30、深静脉血栓的预防与护理规范

31、预防导管相关性血流感染管理规范

32、常用消毒剂配置和有效期的规定

33、水银体温计检测与消毒规范

34、职业防护标准

35、关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序

36、护理管理制度培训计划与规定

37、护理人员管理规定

38、招聘护士聘用规定

39、招聘护士管理规定

40、护理人员资质审核相关规定

41、聘用护理人员资质、岗位技术要求与规定

42、护理岗位设置的相关规定

43、危重患者护理理论和技术培训考核规定

44、护理人员职业防护及医疗保健服务的相关规定

45、关于各种护理文件保管时间规定

病人服务规范

病人住院期间，护士应做好病人在入院时、检查前后、治疗前后、用药前后、手术前后、出院前后等相关环节的护理。

在病人住院期间，保持病房环境的安静、整洁，保持床单位干净、整齐，保持病人的清洁，保护病人的隐私，关注病人的睡眠及饮食、排泄情况，主动、热情、及时地解决病人的问题。

1、病人入院时：

（1）护士热情接待病人，为病人安排床位。

（2）详细介绍病区环境（卫生间、洗澡间等）、有关设施（开水炉、微波炉等）、医生办公室、护士站、安全楼梯等，并介绍责任护士、护士长、管床医生、科主任姓名。

（3）向病人或家属讲解呼叫器的使用及紧急呼叫方法。

（4）为病人及家属介绍相关规章制度，如探视、作息等。

（5）向病人介绍安全注意事项，病区内禁止吸烟，禁用电器，保管好贵重财物。

（6）向病人及家属讲解疾病相关知识、注意事项，饮食有特殊要求者，交待其注意事项。

（7）常规测量生命体征、进行护理评估，填写“入院评估表”，并完成相关护理文件书写。

2、检查前后：

（1）检查前：

向病人介绍检查名称、配合要点、注意事项。

（2）检查后：

交待检查后注意事项，关注病人检查结果。

3、治疗前后：

（1）治疗前向病人和/或家属介绍治疗的目的、配合要点、可能的副作用，做好相关沟通工作。

（3）治疗后及时观察治疗效果及并发症，及时记录、汇报，根据医嘱采取相应的措施。

4、用药前后：

（1）用药前向病人讲解药物名称、作用、副作用及注意事项。

（2）严格执行给药规程及三查七对制度。

（3）静脉输液的病人至少每小时巡视一次，观察病人的局部情况及全身反应。

（4）用药后观察用药效果、副作用，及时记录、汇报。

5、手术前后：

（1）手术前向病人讲解手术时间、手术方式、麻醉方式、配合要点。

（2）手术前向病人讲解各项术前准备的目的及配合要领、注意事项，禁食禁水时间，及时解除病人的思想顾虑，保证病人的睡眠。

（3）教会病人深呼吸、咳嗽方法。

（4）手术后向病人讲解注意事项，如卧位、各种管道、监护设备等，告知病人及家属可能出现的不适。

（5）指导病人饮食、休息、运动及注意事项。

（6）介绍药物使用的注意事项。

（7）加强手术后病人的基础护理及疼痛护理。

（8）做好手术后病人的康复指导。

6、出院前后：

（1）出院前向病人讲明出院后用药、饮食、休息、运动、康复、伤口护理知识、复查等注意事项，并发放“出院指导单”。

（2）告知病人办理出院的相关流程。

（3）出院时送病人至电梯口，需要时帮助联系出租车等交通工具。

护理文件书写规范

一．总则

1．符合江苏省《病历书写规范》第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2．每项记录字、行之间不得留有空格。

3．因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4．实习护士、试用护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。

二．体温单

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间、大便、小便、出入量、血压、体重等。

1．眉栏各项（姓名、科别、床号、住院号）均用蓝笔填写。

2．用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，其余6天只写日。

如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

3．用蓝笔填写“住院日数”，入院日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。

如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。

例：

3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4．入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，时间应使用24小时时间制，一律用中文书写。

转入时间由转入病区填写，如“转入××科二十时三十分”。

5．新入院病人每天测量体温、脉搏两次（6点-14点），连续三天。

体温正常病人（新入院后三天除外）每天14：

00测体温、脉搏一次。

体温在38.7℃（腋温

）以上者，每4小时测量一次；体温在38.6-37.7℃者，每日测量4次；体

温在37.6-37.2℃者，每日测量3次（6点-14点-18点）；连续测量三天。

手

术前一天测量体温、脉搏两次（14点-18点）。

手术当天和术后2天测量体温、

脉搏三次（6点-14点-18点）。

6．体温曲线的绘制：

（1）体温符号：

口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。

（2）物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。

（3）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。

（4）如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。

（5）病人如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

7．脉搏、心率曲线的绘制：

脉搏以红点表示；心率以红圈表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的病人，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

8．呼吸曲线的绘制：

呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。

如呼吸与脉搏相遇，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈。

9．使用呼吸器的病人，呼吸应以

表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。

10．呼吸不做常规测试，特殊需要时按医嘱执行。

11．下栏各项均用蓝笔填写：

（1）摄入液量：

按护理常规或医嘱将24小时总摄入液量填入体温单摄入液量栏内。

（2）排出量：

按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。

（3）大便次数：

每24小时填写一次，记录前一天14点至当天14点的大便次数。

如无大便，则以“0”表示；如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E,如“

”；如因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1

”表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；大便失禁或人工肛门则用“﹡”表示。

（4）血压：

病人新入院当天由医生测量，填写于体温单血压栏内。

（5）体重：

以kg计数填入。

病人入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。

暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。

（6）皮试：

根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用“（+）”、“（—）”表示。

（7）其他：

作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围等。

三．医嘱单

1．医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。

同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用“……”标记。

2．同一病人若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

3．长期医嘱：

有效时间24小时以上，医生注明停止时间后即失效。

长期医嘱转抄于执行单上，护士必须在医嘱单上签名。

4．长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在24小时以上，经治医生注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。

5.临时医嘱：

临时医嘱有效时间在24小时以内。

指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

6．临时备用医嘱（SOS医嘱）：

仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。

每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

7．停止医嘱：

应在相应执行单上注销。

8．手术、分娩、转科时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”。

四．护理记录单

1.护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。

记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察，护理措施和效果，护士签名等。

2.用蓝黑笔填写眉栏各项，诊断只需填写医疗主要诊断。

3.护理记录内容应当根据相关专科护理特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。

4.医嘱需记出入量时，入量包括药物和食物。

药物栏内准确记录各种治疗药物的名称、用法、剂量等；食物栏内记录的饮食，包括流质、半流质、固体食物等。

5.当日上午7点至次日上午7点为24小时，7点至19点记录用蓝笔书写。

19点至7点的记录用红笔书写。

6.记24小时出入量者，白班下班前做本班小结，夜班护士在7点用蓝笔做24h总结，填入所划两道红线之间，未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。

五．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术护理记录应当另立专页书写，内容包括病人姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

六、入院患者知情同意书

1、书写内容

（1）入院教育：

包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。

（2）入院教育：

一式两份，要求两份信息填全，交予患者的要求注明责任护士及管床医生。

（3）健康教育内容由当班护士本班内完成（如遇特殊情况要交班），并让患者或家属签名，执行护士签名。

七、交班本书写内容及要求

交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

1、书写内容：

按眉栏各项目的先后顺序书写