普外护理规范文档.docx

1、普外护理规范文档目 录1、 病人服务规范2、 护理文件书写规范3、 护理交接班规范4、 病人安全转运规范5、 病房药品管理规范6、 药品存放区域标识和储存方法及规定7、 毒麻高危药品管理规范8、 药物使用时间及配置时间规定9、 药品标签使用规范10、 胰岛素使用规范11、 抢救车使用及管理规范12、 常用医疗仪器设备安全使用规范13、 监护仪报警设置规范14、 心电监护仪操作规范15、 口咽通气管操作规范16、 抢救物品管理规范17、 关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定18、 留置尿管护理规范19、 尿管留置及拔除规范20、 医用管道标识规范21、 输液巡视及滴速控制规范22、 静脉输液并

2、发症判定与处理规范23、 输血技术规范24、 输血器使用规范25、 患者隐私保护规范26、 应用保护性约束管理规范27、 长期卧床/术后患者首次下床活动护理规范28、 气道管理规范29、 疼痛护理规范30、 深静脉血栓的预防与护理规范31、 预防导管相关性血流感染管理规范32、 常用消毒剂配置和有效期的规定33、 水银体温计检测与消毒规范34、 职业防护标准35、 关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序36、 护理管理制度培训计划与规定37、 护理人员管理规定38、 招聘护士聘用规定39、 招聘护士管理规定40、 护理人员资质审核相关规定41、 聘用护理人员资质、岗

3、位技术要求与规定42、 护理岗位设置的相关规定43、 危重患者护理理论和技术培训考核规定44、 护理人员职业防护及医疗保健服务的相关规定45、 关于各种护理文件保管时间规定病人服务规范病人住院期间，护士应做好病人在入院时、检查前后、治疗前后、用药前后、手术前后、出院前后等相关环节的护理。在病人住院期间，保持病房环境的安静、整洁，保持床单位干净、整齐，保持病人的清洁，保护病人的隐私，关注病人的睡眠及饮食、排泄情况，主动、热情、及时地解决病人的问题。1、病人入院时：（1）护士热情接待病人，为病人安排床位。（2）详细介绍病区环境（卫生间、洗澡间等）、有关设施（开水炉、微波炉等）、医生办公室、护士站、

4、安全楼梯等，并介绍责任护士、护士长、管床医生、科主任姓名。（3）向病人或家属讲解呼叫器的使用及紧急呼叫方法。（4）为病人及家属介绍相关规章制度，如探视、作息等。（5）向病人介绍安全注意事项，病区内禁止吸烟，禁用电器，保管好贵重财物。（6）向病人及家属讲解疾病相关知识、注意事项，饮食有特殊要求者，交待其注意事项。（7）常规测量生命体征、进行护理评估，填写“入院评估表”，并完成相关护理文件书写。2、检查前后：（1）检查前：向病人介绍检查名称、配合要点、注意事项。（2）检查后：交待检查后注意事项，关注病人检查结果。3、 治疗前后：（1）治疗前向病人和/或家属介绍治疗的目的、配合要点、可能的副作用，做

5、好相关沟通工作。（3）治疗后及时观察治疗效果及并发症，及时记录、汇报，根据医嘱采取相应的措施。4、用药前后：（1）用药前向病人讲解药物名称、作用、副作用及注意事项。（2）严格执行给药规程及三查七对制度。（3）静脉输液的病人至少每小时巡视一次，观察病人的局部情况及全身反应。（4）用药后观察用药效果、副作用，及时记录、汇报。5、手术前后：（1）手术前向病人讲解手术时间、手术方式、麻醉方式、配合要点。（2）手术前向病人讲解各项术前准备的目的及配合要领、注意事项，禁食禁水时间，及时解除病人的思想顾虑，保证病人的睡眠。（3）教会病人深呼吸、咳嗽方法。（4）手术后向病人讲解注意事项，如卧位、各种管道、监护

6、设备等，告知病人及家属可能出现的不适。（5）指导病人饮食、休息、运动及注意事项。（6）介绍药物使用的注意事项。（7）加强手术后病人的基础护理及疼痛护理。（8）做好手术后病人的康复指导。6、出院前后：（1）出院前向病人讲明出院后用药、饮食、休息、运动、康复、伤口护理知识、复查等注意事项，并发放“出院指导单”。（2）告知病人办理出院的相关流程。（3）出院时送病人至电梯口，需要时帮助联系出租车等交通工具。护理文件书写规范一总则1符合江苏省病历书写规范第一章“病历书写的基本规则和要求”。2每项记录字、行之间不得留有空格。3因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和

7、补记时间。4实习护士、试用护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。二体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间、大便、小便、出入量、血压、体重等。1眉栏各项（姓名、科别、床号、住院号）均用蓝笔填写。2用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。3用蓝笔填写“住院日数”，入院日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母

8、，第二次手术日数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。4入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写，时间应使用24小时时间制，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写，如“转入科二十时三十分”。5新入院病人每天测量体温、脉搏两次（6点-14点），连续三天。体温正常病人（新入院后三天除外）每天14：00测体温、脉搏一次。体温在38.7（腋温 ）以上者，每4小时测量一次；体温在38.6-37.7者，每日测量4次；体 温在37.6-37.2者，每日测量3次（6点-14点-18点）；连续测量三天。手 术前一天测量体温、脉搏两

9、次（14点-18点）。手术当天和术后2天测量体温、 脉搏三次（6点-14点-18点）。6体温曲线的绘制：（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。（2）物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。（3）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。（4）如体温低于35，于35线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点

10、处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。（5）病人如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34-35之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。7脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的病人，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。8呼吸曲线的绘制：呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈。9使用呼吸器的病人，呼吸应以表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。10呼

11、吸不做常规测试，特殊需要时按医嘱执行。11下栏各项均用蓝笔填写：（1）摄入液量：按护理常规或医嘱将24小时总摄入液量填入体温单摄入液量栏 内。（2）排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。（3）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14点至当天14点的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E,如“”；如因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1”表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；大便失禁或人工肛门则用“”表示。（4）血压：病人新入院当天由医生测量，填写于体温单血压栏内。（5）体重：以kg计数填入。病人入

12、院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。（6）皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用“（+）”、“（）”表示。（7）其他：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围等。三医嘱单1医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用“”标记。2同一病人若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明

13、执行时间。3长期医嘱：有效时间24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱转抄于执行单上，护士必须在医嘱单上签名。4长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在24小时以上，经治医生注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。5. 临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。6临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。7停止医嘱：应在相应执行单上注销。8手术、分娩、转科时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”。四护理记

14、录单1. 护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察，护理措施和效果，护士签名等。2. 用蓝黑笔填写眉栏各项，诊断只需填写医疗主要诊断。3. 护理记录内容应当根据相关专科护理特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。4. 医嘱需记出入量时，入量包括药物和食物。药物栏内准确记录各种治疗药物的名称、用法、剂量等；食物栏内记录的饮食，包括流质、半流质、固体食物等。5. 当日上午7点至次日上午7点为24小时，7点至19点记录用蓝笔书写。19点至7点的记录用红笔书写。6. 记24小时出入

15、量者，白班下班前做本班小结，夜班护士在7点用蓝笔做24h总结，填入所划两道红线之间，未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。五手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另立专页书写，内容包括病人姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。六、入院患者知情同意书1、 书写内容 (1) 入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。 (2) 入院教育：一式两份，要求两份信息填全，交予患者的要求注明责任护士及管床医生。 (3) 健康教育内容由当班护士本班内完成（如遇特殊情况要交班），并让患者或家属签名，执行护士签名。七、交班本书写内容及要求交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。1、 书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写