儿童和青少年的标准免疫接种汇编.docx

儿童和青少年的标准免疫接种汇编.docx

《儿童和青少年的标准免疫接种汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童和青少年的标准免疫接种汇编.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

儿童和青少年的标准免疫接种汇编

儿童和青少年的标准免疫接种

Author

JanEDrutz,MD

SectionEditors

TeresaKDuryea,MD

MorvenSEdwards,MD

DeputyEditor

MaryMTorchia,MD

Disclosures:

 JanEDrutz,MD Nothingtodisclose. TeresaKDuryea,MD Nothingtodisclose. MorvenSEdwards,MD Consultant/AdvisoryBoards:

NovartisVaccines[GroupBstreptococcus]. MaryMTorchia,MD Nothingtodisclose.

编辑组会认真审核作者的声明。

之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。

所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。

利益矛盾的解决方案

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：

 2015-02. | 专题最后更新日期：

 2015-03-03.

Thereisanewerversionofthistopicavailablein English.

该主题有一个新的 英文版本。

引言 — 在美国，主要针对儿童的国家疫苗免疫接种计划是有效预防保健最成功的范例之一。

适当免疫接种益处的最显著范例之一是自1987年12月引入b型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hibconjugatevaccine,HbCV）以来，侵袭性b型流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzaetypeb,Hib）感染病例明显减少。

到2000年，小于5岁儿童中的感染病例数量下降了99%以上[1]。

为了进一步强调免疫接种计划的成功，重要的是应注意到使用推荐的肺炎球菌结合疫苗（pneumococcalconjugatevaccine,PCV）接种获得了显著效益（图形1）。

（参见“PreventionofHaemophilusinfluenzaeinfection”,sectionon‘Efficacy/effectiveness’和“Pneumococcal（Streptococcuspneumoniae）conjugatevaccinesinchildren”,sectionon‘Efficacyandeffectiveness’） 

预防疾病对于患者健康和控制医疗费用都非常重要。

随着病毒学、免疫学、细胞生物学和遗传学的迅速发展，更新的且更有效的疫苗已得到许可并生产。

为了与目前持续发展的突破并驾齐驱，美国疾病控制与预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）免疫实践咨询委员会（AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,ACIP）、美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics,AAP）传染病委员会、美国家庭医师学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians,AAFP）和美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）的免疫接种指南不断地进行修订与更新（图形2A-B and 图表1A-B）[2]。

推荐的儿童期疫苗接种计划包含的疫苗制剂、接种方案、禁忌证和不良反应总结在此。

在此简要提到的白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎病毒、肺炎球菌、Hib、流行性感冒、轮状病毒、脑膜炎球菌和人乳头瘤病毒humanpapillomavirus,HPV）的免疫接种，将单独详细讨论。

（参见相应专题）。

其他目前不属于推荐的儿童期免疫接种计划的疫苗，将单独讨论。

（参见“Vacciniavirusasthesmallpoxvaccine”和“旅行免疫接种”）

概述 — 针对甲型和乙型肝炎、白喉、破伤风、百日咳、Hib、脊髓灰质炎、轮状病毒、麻疹、腮腺炎、风疹、水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）、肺炎球菌、流行性感冒、脑膜炎球菌和HPV的免疫接种被认为是美国的标准免疫接种（图形2A-B）[2]。

联合疫苗[如乙型肝炎/Hib（Comvax）、甲型和乙型肝炎（Twinrix）、白喉-破伤风-无细胞百日咳（diphtheriatetanuspertussis, DTaP）/乙型肝炎/灭活脊髓灰质炎病毒（inactivatedpoliovirus, IPV）（Pediarix）、DTaP/Hib/IPV（Pentacel）以及DTaP/IPV（Kinrix）]的应用可有助于减少每次门诊时接种次数，并且增加接种的覆盖范围[3-5]。

入学的疫苗接种要求在各州各不相同。

表格中提供了免疫接种延迟儿童的推荐接种计划（图表1A-B）。

卫生保健提供者可根据CDC制定的即时儿童免疫接种计划（InstantChildhoodImmunizationSchedule），为其患者制定个体化定制的免疫接种计划。

该免疫接种计划可在离开保育室或者首次诊室就诊时提供给患者的父母，并且可能帮助提醒父母何时为孩子接种疫苗。

CDC同样也制定了追赶免疫接种计划（Catch-upImmunizationSchedule），以帮助确定小于6岁的儿童遗漏了哪些免疫接种，以及何时安排补种。

疫苗接种的覆盖率 — 2012年美国19-35月龄儿童的疫苗接种覆盖率如下[6]：

●白喉-破伤风-百日咳（≥3剂）-94%

●脊髓灰质炎病毒（≥3剂）-93%

●Hib（≥3剂）-93%

●麻疹-腮腺炎-风疹（measles-mumps-rubella,MMR，≥1剂）-91%

●乙型肝炎（≥3剂）-90%

●水痘（≥1剂）-90%

●肺炎球菌结合疫苗（≥3剂）-92%

●甲型肝炎（≥2剂）-53%

●轮状病毒（RV5≥3剂；RV1≥2剂）-69%

在2011-2012年流感季节，儿童（6月龄及以上至18岁）季节性流感疫苗接种覆盖率（至少1剂）估计约57%[7]。

在8个免疫接种监测站点，接受完整疫苗接种儿童的比例在6-23月龄的儿童中仅有44%，而在6月龄至8岁儿童中仅有27%。

.（参见“Seasonalinfluenzainchildren:

Preventionwithvaccines”,sectionon‘Overview’）

学龄儿童的疫苗接种覆盖率也很高，这部分与州法律要求入学前提供疫苗接种证明有关[8-13]。

2012-2013学年，在接受CDC资助以监测免疫接种要求的依从性并报告了幼儿园儿童疫苗接种覆盖率的各州中，根据各州的要求，白喉、破伤风、百日咳疫苗的中位覆盖率大于或等于95%；2剂麻疹-腮腺炎-风疹疫苗的中位覆盖率约为95%；2剂水痘疫苗的中位覆盖率为94%[13]。

两岁时和入学时较高的疫苗接种覆盖率并未反映在儿童接受完整疫苗接种前可能发生的接种延迟。

对2003年美国国家免疫接种调查数据的评价表明，37%的儿童在其生命最初的24个月中未按时接种疫苗超过6个月，并且21%的儿童存在严重疫苗接种延迟（未按时接种疫苗超过6个月，并且4种及以上的疫苗未按时接种）[14]。

医生、卫生保健提供者、家长和监护人如未能依从免疫接种指南的规定或免疫接种的时间为儿童接种疫苗，会导致个体易患这些可预防的疾病[15]，尤其是当疾病病例可能从疫苗接种可用性可能较少的国家被输入时。

风疹和麻疹就是输入性病例导致未接受免疫或部分免疫个体发生继发疾病的感染例子[16-21]。

一项对1987-1998年间科罗拉多州3-18岁儿童中麻疹和百日咳报告病例进行的回顾性分析显示，由于宗教或哲学原因未接种疫苗的儿童比接种疫苗的儿童更可能出现麻疹和百日咳[麻疹相对危险度（relativerisk,RR），22；95%Cl15-31，百日咳RR，6；95%Cl4-8）][16]。

此外，在已接种疫苗儿童（3-18岁）中百日咳感染发病率根据他们所在县或学校的免疫接种豁免者数量而增加。

已接种疫苗儿童（3-10岁）中麻疹感染的发病率则根据他们所在县而非所在学校的免疫接种豁免者数量而增加。

硫柳汞争议的影响 — 1999年，由于对数种儿童疫苗中存在防腐剂硫柳汞（一种汞的衍生物）的担忧，AAP、AAFP和ACIP提议所有标准儿童疫苗中不再使用该防腐剂[22]。

在不含硫柳汞的乙型肝炎疫苗问世前，也曾有推荐对于乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg）血清反应阴性母亲所生的婴儿延迟给予第1剂乙型肝炎疫苗直到婴儿2-6月龄时。

（参见“Autismandchronicdisease:

Littleevidenceforthimerosalasacontributingfactor”）

到2000年7月，所有的美国儿童都已可使用不含硫柳汞的乙型肝炎疫苗、Hib疫苗和DTaP疫苗[23]。

MMR、水痘、灭活脊髓灰质炎和肺炎球菌结合疫苗从不含有硫柳汞[23]。

尽管不含硫柳汞疫苗已经可用，并且推荐重新开始对HBsAg血清反应阴性母亲的婴儿接种乙型肝炎疫苗[24]，但对于HBsAg阴性母亲的新生儿在离开新生儿保育室前[25-27]，甚至一些HBsAg阳性母亲或HBsAg情况未知母亲的婴儿，常规给予乙型肝炎疫苗的情况已有所减少[25,28-30]。

注射疫苗的接种

步骤 — 应使用无菌技术给予注射疫苗[31,32]。

抽取疫苗到注射器和注射疫苗之间没有必要更换针头。

每次注射都应该使用不同的针头和注射器。

注射部位应尽量避免局部神经、血管或组织损伤的风险[31,32]。

对于12月龄以下的婴儿，大腿前外侧是首选的注射部位。

对于12月龄以上的儿童，可采用大腿前外侧或上臂三角肌区域作为注射部位；对于3岁以下儿童，大腿前外侧是首选部位[31]。

对于青少年和年轻成人，上臂三角区是首选部位。

如果在一次门诊时需要注射多种疫苗，应尽可能选取不同的注射部位[32]。

但是，如果需要的话，两种或以上疫苗可以在同一肢体注射（通常是大腿前外侧）。

注射部位应分开至少1英寸（如果可能），以避免局部反应的重叠。

用于肌内注射的针头应足够长以可到达肌肉组织，从而减少局部反应的风险[31-36]。

但是，也不应过长，避免影响下面的神经、血管或骨骼。

穿刺入骨可能造成疼痛、损伤骨膜并且导致针头与注射器分离[37]。

建议用于肌内注射的针头长度参见表格（图表2）。

皮下注射推荐用23或25G 5/8英寸（16mm）长度的针头[32]。

在一项回顾性研究中，通过计算机断层扫描及磁共振成像技术测量了250例健康儿童大腿前部及肩部皮肤与骨骼之间的厚度[37]。

11%-61%儿童的厚度小于推荐的肌内注射针头长度（取决于年龄、部位及针头长度）（图表2）。

但是，该测量并没有考虑到捏起注射部位皮肤的操作，并且假定从针头到针头座皆已刺入。

考虑到同龄儿童中脂肪和肌肉厚度的差异性，应采用临床判断决定特定患者的最佳针头长度。

疼痛控制 — 系统评价和随机试验显示若干非药物和药物选择的单用或联合应用对于减少注射疼痛较为有效[38-48]。

对于婴儿，非药物方法包括疫苗接种时口服蔗糖、哺乳，或多种物理干预（如襁褓法、安抚奶嘴）[44-47]。

一项小型随机试验提示，婴儿疫苗接种的顺序可能影响注射疼痛；在PCV前接种DTaP-Hib联合疫苗所引起的疼痛比相反顺序接种更少[41]。

对于年龄较大的儿童，非药物方法包括呼吸练习；分心技术；或按抚法、摇摆或“吹走疼痛”[38,39,48]。

药物处理（如需要）可能包括在注射前30-60分钟应用局部麻醉剂或在免疫接种之前或之后口服镇痛药（如对乙酰氨基酚和布洛芬）。

预防性应用对乙酰氨基酚 — 疫苗接种后可能出现的疼痛和发热，可在疫苗接种时用对乙酰氨基酚减轻[49-51]。

但是，这样做可能使疫苗应答减弱[52]。

预防性使用对乙酰氨基酚对发热和免疫原性的影响在一项多中心、开放性试验中得到了评估，该试验中459例婴儿（研究入组时年龄在9-16周）被随机分配到在疫苗接种时以及在接下来的24小时接受对乙酰氨基酚组，或者在基础免疫接种和加强免疫接种前不接受预防性使用对乙酰氨基酚组[52]。

基础免疫接种包括在3、4、5月龄时接种十价PCV、不可分型流感嗜血杆菌蛋白D结合疫苗（H.influenzaeproteinDconjugatevaccine,PHiD-CV）以及六价白喉-破伤风-无细胞百日咳-乙型肝炎-灭活脊髓灰质炎-b型流感嗜血杆菌疫苗（diphtheria-tetanus-acellular-pertussis-hepatitisB-inactivatedpolio-H.influenzaetypebvaccine, DTaP-HBV-IPV/Hib），以及在3月龄和4月龄时口服接种轮状病毒疫苗。

加强免疫接种包括在12-15月龄时接种PHiD-CV和DTaP-HBV-IPV/Hib。

结果如下：

●更少有接受预防性对乙酰氨基酚的儿童出现发热大于38℃（基础免疫接种和加强免疫接种后分别是42%vs66%和36%vs58%）。

但是两组间大于或等于39.5℃的发热（<1%-2%）或需要就医的发热的发生率并没有差异。

●两组疫苗接种都具有高度免疫原性，至少96%儿童所有抗原的抗体均达到保护水平。

但是，预防性应用对乙酰氨基酚组，在基础免疫后存在较低的对肺炎球菌、流感嗜血杆菌、百日咳、白喉和破伤风抗体几何平均滴度（geometricmeanantibodytiters,GMT），在加强免疫后肺炎球菌、流感嗜血杆菌和破伤风抗体GMT较低。

这些发现是否适用于其他退热药、较大年龄组或对乙酰氨基酚的治疗性给药，仍需要进一步研究[53,54]。

与此同时，在考虑是否使用预防性对乙酰氨基酚时，相对缺乏对临床显著发热的效果以及免疫应答可能降低（临床意义未知）也应该作为风险-获益比的因素加以考虑。

一些笔者建议应避免常规使用预防性对乙酰氨基酚[55]，而其他一些则建议需要提供其他信息[54,56]。

不良事件报告 — 与疫苗相关的不良事件应通过疫苗不良事件报告系统（VaccineAdverseEventsReportingSystem,VAERS，vaers.hhs.gov/index，电话号码1-800-822-7967）向美国卫生与公共服务部报告。

应报告的事件包括：

●任何疫苗接种后7日内出现的全身性过敏反应或过敏性休克

●应报告事件的任何后遗症

●任何其他严重或异常事件

●疫苗说明书上列为对未来疫苗接种禁忌证的疫苗副作用

疫苗特异性应报告的事件包括：

●破伤风—28日内的臂丛神经炎

●百日咳—7日内的脑病或脑炎

●麻疹、腮腺炎和/或风疹—15日内的脑病或脑炎

●风疹—6周内的慢性关节炎

●麻疹—7-30日内发生的血小板减少性紫癜；麻疹疫苗接种后6个月内，免疫缺陷接种者出现的疫苗株麻疹感染

●口服脊髓灰质炎疫苗—30日至6个月内出现的麻痹性脊髓灰质炎或疫苗株脊髓灰质炎（该疫苗不再用于儿童常规免疫接种）

●轮状病毒—轮状病毒免疫接种后30日内出现肠套叠（参见“Rotavirusvaccinesforinfants”,sectionon‘Intussusception’）

变态反应 — 对疫苗的速发型变态反应将单独讨论。

（参见“疫苗引起的过敏反应”）

乙型肝炎疫苗 — 在美国，每年接近有250,000人感染急性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）[57]。

超过一百万人患有慢性肝病和肝细胞癌。

虽然急性HBV感染可发生在任何年龄，但青少年中的发病数在增加。

较年轻时感染HBV与发生慢性HBV感染、肝硬化或肝细胞癌的概率增加有关。

HBV通过暴露于受污染的血液、性交以及分娩时母婴垂直传播。

（参见“OverviewofhepatitisBvirusinfectioninchildren”和“Epidemiology,transmission,andpreventionofhepatitisBvirusinfection”）

疫苗制剂 — 美国有两种重组乙型肝炎疫苗可供使用，分别是Engerix-B和RecombivaxHB[58]。

虽然这些疫苗制剂以不同的浓度和瓶装规格而供应，但可互换使用。

根据患者年龄、是否正在接受透析治疗或是否存在免疫功能受损，剂量有所不同；这两种制剂的接种次数也不同（图表3）。

此外，乙型肝炎疫苗是若干联合疫苗的成分之一：

●Comvax：

乙型肝炎（RecombivaxHB）和HbCV（PedvaxHIB）；这种疫苗不应用于出生时、小于6周龄或大于71月龄的儿童。

●Pediarix：

乙型肝炎/无细胞百白破（diphtheria-tetanus-acellularpertussis, DTaP）/脊髓灰质炎疫苗；这种疫苗不应用于出生时、小于6周龄或7岁及以上的儿童。

●Twinrix：

乙型肝炎（Engerix-B）和甲型肝炎（Havrix）；这种疫苗被批准用于18岁及以上的个体。

疫苗接种方案 — 由于对婴儿接种乙型肝炎疫苗的时机以及是否需要应用乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmuneglobulin,HBIG）都取决于母亲是否为HBsAg阳性，所以目前强制性对所有妊娠妇女进行HBsAg常规筛查[59]。

（参见“Epidemiology,transmission,andpreventionofhepatitisBvirusinfection”,sectionon‘Perinataltransmission’）

HBsAg阴性母亲 — 乙型肝炎疫苗应以3剂的方式进行接种：

理想的是，新生儿尚未出院时；1-2月龄时；6-18月龄时（图表4）。

或者，HBsAg阴性母亲并且体重大于2000g的婴儿在1-2月龄，4月龄和6-18月龄常规健康体检时接种乙型肝炎疫苗。

ACIP推荐这一方案仅用于少见情况，根据具体案例具体处理，并且仅在有婴儿医疗记录中记录有出生时不接种乙型肝炎疫苗的医嘱和母亲初始HBsAg阴性实验室报告的复印件时才可使用[59]。

出生时接种乙型肝炎疫苗者准时完成乙型肝炎疫苗系列接种程序的完成率较高[27,60]。

此外，一项市中心儿童的研究表明，出生第1月内接种乙型肝炎疫苗的儿童更有可能准时完成其他疫苗接种[61]。

只有单价乙性肝炎疫苗可用于出生时接种。

如果婴儿至少6周龄，则随后的接种可使用包含乙型肝炎疫苗的单价或联合疫苗[58,59]。

对于出生时接种一剂（单价）疫苗和联合疫苗的婴儿，可能给予4剂疫苗以完成系列接种[62]。

不管是何种方案，最后一剂乙型肝炎疫苗接种的最小年龄是24周龄[2,59]。

疫苗诱导的保护作用应使抗体水平达到10mU/mL或更高。

成人和免疫功能正常的儿童不需要加强针接种或常规血清学试验。

HBsAg阳性母亲 — HBsAg阳性母亲的婴儿应在出生后立即接受HBIG，并且应该接种单价乙型肝炎疫苗，最好在出生后12小时内（图表3 and 图表4）[63]。

对于这些婴儿，应该分别在1月龄和6月龄时给予第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗。

应该在9-18月龄时进行婴儿HBsAg和抗HBs抗体的检测[58]。

如果HBsAg检测阴性，并且抗HBs抗体水平低于10mU/mL，应接种第4剂。

如果在随后的检测中，抗体水平仍然较低，可以再给予最多两剂乙型肝炎疫苗。

母亲HBsAg情况不明 — 母亲HBsAg情况不明的婴儿在出生后应立即接种第1剂单价乙型肝炎疫苗（图表3 and 图表4）.剩余乙型肝炎疫苗接种计划取决于随后母亲的HBsAg检测结果。

如果发现其母亲为HBsAg阳性，婴儿必须在出生后不晚于一周时接受HBIG。

早产儿 — 早产儿的乙型肝炎疫苗接种将单独详细讨论。

（参见“Hepatitisvirusesandthenewborn:

Clinicalmanifestationsandtreatment”,sectionon‘Prevention:

HBIGadministrationandearlyvaccination’）

较大龄儿童 — 所有未接种乙型肝炎疫苗的儿童和小于19岁的青少年都应接受乙型肝炎疫苗系列接种[59]。

在完成第1剂乙型肝炎疫苗注射后，应该在第1剂后的1个月和6个月时完成随后的乙型肝炎疫苗接种程序（图表1A-B）。

对于11-15岁青少年可接受的替代接种程序是两剂成人RecombivaxHB疫苗（每剂10µg/1.0mL），两剂间隔4-6个月[64]。

既往接种过第1剂或两剂5µg/0.5mL儿童制剂的儿童和青少年应该采用该疫苗完成3剂疫苗系列接种。

此外，如果不清楚青少年系列接种的第1剂接受了哪种效力的乙型肝炎疫苗，则应使用5µg/0.5mL制剂以完成3剂疫苗系列接种[59]。

有感染HBV特定风险的个体包括：

在过去6个月内有超过一名性伴侣的异性恋者、近期性传播疾病患者、同性恋和双性恋男性、血友病患者、注射吸毒者以及有职业性风险的医疗保健工作者和其他人员。

在乙型肝炎疫苗系列接种前筛查乙型肝炎免疫力情况（来自过去的感染）将单独讨论。

（参见“乙型肝炎病毒疫苗接种”，关于‘接种前筛查疫苗

禁忌证和注意事项 — 对酵母或任何疫苗成分有过敏史的个体禁忌接种乙型肝炎疫苗[59]。

有多发性硬化、Guillain-Barré综合征、自身免疫性疾病或其他慢性疾病病史的患者以及妊娠期妇女都不是乙型肝炎疫苗的禁忌证[59]。

白喉、破伤风和/或百日咳疫苗 — 儿童和青少年的白喉、破伤风和百日咳免疫接种将单独讨论。

（参见“Diphtheria,tetanus,andpertussisimmunizationininfantsandchildren0through6yearsofage”和“Diphtheria,tetanus,andpertussisimmunizationinchildren7through18yearsofage”）

HIB结合疫苗

在推荐婴儿和儿童的普遍疫苗接种之前，Hib感染是儿童早期脑膜炎和其他侵袭性感染的一个常见病因。

Hib感染的预防，包括使用Hib结合疫苗的主动免疫将单独讨论。

（参见“PreventionofHaemophilusinfluenzaeinfection”,sectionon‘Immunization’）

脊髓灰质炎病毒疫苗 — 野生型脊髓灰质炎病毒感染，曾经一度是经常遇到且具有毁灭性的病毒感染，现在在美国已经不存在。

脊髓灰质炎病毒疫苗接种，包括在美国只使用脊髓灰质炎灭活疫苗（inactivatedpoliovaccine,IPV）的理由，将单独详细讨论。

（参见“Poliovirusvaccination”）

MMR疫苗 — 麻疹病毒导致急性感染，其特征是发热、咳嗽、鼻卡他、结膜炎、皮疹和黏膜疹，随后可能发生包括脑炎在内的严重并发症。

腮腺炎病毒可导致急性自限性病毒综合征，在广泛应用腮腺炎疫苗前，其主要发生于学龄儿童。

风疹病毒可导致风疹，是一种通常轻度的感染，伴有特征性皮疹，可累及儿童和成人。

但是，如果在胎儿期早期出现风疹病毒感染，可能导致显著出生缺陷。

风疹和先天性风疹综合征已不再在美国地方性流行[