痴呆的诊疗方案.docx
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痴呆的诊疗方案
痴呆（血管性痴呆）中医诊疗方案（2015优化版）
一、诊断
（一）疾病诊断：
参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准（草案）》（2002年）。
1．血管性痴呆
1.1临床很可能（probable）血管性痴呆
（1）痴呆符合DSM—Ⅳ—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
（2）脑血管疾病的诊断：
临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。
影像学表现：
多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
（4）支持血管性痴呆诊断：
①认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1.2可能为（possible）血管性痴呆
（1）符合上述痴呆的诊断；
（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；
（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1.3确诊血管性痴呆
临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（sP）数，以及其他变性疾患组织学特征。
1.4排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）
（1）意识障碍；
（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；
（3）全身性疾病引起的痴呆：
（4）精神疾病（抑郁症等）。
注：
当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2.痴呆程度评定：
采用临床痴呆评定表（CDR）进行程度评定，按照CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。
3.血管源性认知障碍（vase：
ularcognitiveimpairment，VcI）：
参照Rock—wood诊断标准。
3.1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。
3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：
（1）急性起病；
（2）阶梯式恶化；（3）波动性病程；（4）有自动恢复期；（5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：
心律失常，术中低血压）；（6）局灶性神经系统症状；（7）局灶性神经系统体征；（8）总体认知检查正常，但个别项目受损。
3.3影像学检查提示为血管源性，包括：
（1）一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；
（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变。
3.4VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。
3.5VCI可以符合或不符合（基于阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD））的）痴呆诊断标准。
混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。
3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：
（1）多发性皮质性卒中；
（2）多发性皮质下卒中；（3）单个关键部位卒中；（4）脑室周围白质改变；（5）未见病灶。
3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；
（1）极轻度：
患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；
（2）轻度：
原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：
开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（3）中度：
不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：
不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。
如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V—CIND：
如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD；但如果有AD型痴呆的患者仅有血管性危险因素，则不能诊断为MixedAD／VD。
（二）证候诊断
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证：
多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证：
神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。
3．痰瘀化热，上扰清窍证：
表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。
伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。
4．肾精亏虚，髓海不足证：
记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证
治法：
补益肝肾，化痰通络。
推荐方药：
知柏地黄丸合转呆定智汤加减。
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙、菖蒲、远志。
中成药：
桑勾调压丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、醒脑再造胶囊等。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证
治法：
健脾益肾、化痰通络。
推荐方药：
还少丹合归脾汤加减。
熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。
中成药：
桑勾调压丸、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、醒脑再造胶囊等。
3．痰瘀化热，上扰清窍证
治法：
清热化痰，通络开窍。
推荐方药：
涤痰汤合黄连解毒汤加减。
胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉（冲服）。
中成药：
病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安宫牛黄丸、醒脑再造胶囊等。
4．肾精亏虚，髓海不足证
治法：
补肾填精，益髓增智。
推荐方药：
补肾益髓汤加减。
熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶（烊化）、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。
中成药：
醒脑再造胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、桑勾调压丸等。
（二）针灸治则
补虚泻实，化痰活瘀，开窍醒神。
（三）康复疗法
一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。
（四）推拿疗法
有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医症状疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准）：
疗效指数=（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分×100％
①临床缓解：
用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95％）；
②显效：
服药后，症状和体征明显改善（70％≤疗效指数<95％）；
③有效：
服药后，症状和体征有改善（30％≤疗效指数<70％）；
④无效：
服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数<30％）。
（二）评价方法
主要从以下三方面进行评价：
采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察。
患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。
认知功能：
采用简易精神状态检查（MMSE）、画钟测验（CDT），ADAS-cog评价。
四、难点分析
血管性痴呆多为脑血管病导致智能下降，故痴呆的治疗与脑血管病的治疗紧密相关，且病情较长。
实证患者，待实邪去，部分可获愈；虚证患者，需长期积极治疗，方能改善；虚中夹实者，病情缠绵，疗效不佳。
老年患者正虚邪实者预后更差。
患者及家属常不能坚持治疗是临床难点。
五、出院标准
症状明显消失或缓解
六、调护
精神调摄，智能训练，饮食清淡，戒烟酒；轻症指导掌握生活及工作技能；重症者防止自伤或伤人、走失，卧床者防褥疮。
七、住院天数
15—20天
八、住院费用。
5000-6000元。
附件1
临床痴呆评定量表（ClinicalDementiaRating,CDR）
该量表是医生通过从与患者和其家属交谈中获得信息，加以提炼，完成对患者认知受损程度的评估，继而快速评定患者病情的严重程度。
评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。
以上六项功能的每一个方面分别作出从无损害到重度损害五级评估，但每项功能的得分不叠加，而是根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。
临床痴呆评定量表（CDR）
健康
CDR=0
可疑痴呆
CDR=0.5
轻度痴呆
CDR=1
中度痴呆
CDR=2
重度痴呆
CDR=3
记忆力
无记忆力缺损或只有轻微不恒定的健忘
轻微、持续的健忘；对事情能部分回忆：
“良性”健忘
中度记忆缺损；对近事遗忘突出；缺损对日常生活活动有妨碍
严重记忆缺损；仅能记着过去非常熟悉的事情；对新发生的事情则很快遗忘
严重记忆力丧失；仅存片断的记忆
定向力
完全正常
除在时间关系定向上有轻微困难外，定向力完全正常
在时间关系定向上有中度困难；对检查场所能作出定向；对其他的地理位置可能有定向
在时间关系上严重困难，通常不能对时间作出定向；常有地点失定向
仅有人物定向
判断和解决问题的能力
能很好地解决日常、商业和经济问题，能对过去的行为和业绩作出良好的判断
仅在解决问题、辨别事物间的相似点和差异点方面有轻微的损害
在处理问题和判断问题上有中度困难；对社会和社会交往的判断力通常保存
在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；对社会和社会交往的判断力通常有损害
不能作出判断，或不能解决问题
社会事物
在工作、购物、一般事务、经济事务、帮助他人和与社会团体社交方面，具有通常水平的独立活动能力
在这些活动方面有损害的话，仅是可疑的或轻微的损害
虽然仍可以从事部分活动，但不能独立进行这些活动；在不经意的检查中看起来表现正常
很明显地不能独立进行室外活动；但看起来能够参加家庭以外的活动
不能独立进行室外活动，看起来病的很重，也不可能参加家庭以外的活动
家庭生活业余爱好
家庭生活，业余爱好、智力均保持良好
家庭生活，业余爱好、智力活动仅有轻微的损害
家庭生活有轻度而肯定的损害，较困难的家务事被放弃；较复杂的业余爱好和活动被放弃
仅能做简单的家务事；兴趣减少且非常有限，做的也不好
在自己卧室多，不能进行有意义的家庭活动
个人照料
完全自理
需要监督
在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助
个人照料需要更多帮助；通常不能控制大小便
只有当损害是由于认知功能缺损引起才进行记分，由其他因素（如肢体残疾）引起的不记分。
附件2
阿尔茨海默病评定量表（ADAS）评分记录表（1994年修订版）
Ⅱ、非认知部分
以下条目的评定时间范围包括访谈前整个一周的情况，询问患者和知情人。
13.抑郁心境：
______
0＝无
1＝很轻；轻微心境恶劣；临床不明显
2＝轻度；表现以及诉说轻度心境恶劣；仍有反应；
丧失某些兴趣
3＝中度；经常感到中度心境恶劣
4＝中重度；大多数时间感到心境恶劣，伴反应性
和兴趣明显丧失
5＝重度；弥散性心境恶劣，且程度严重；完全缺
乏反应力；全面丧失兴趣或快感
17.踱步：
______
0＝无
1＝很轻；极少出现
2＝轻度；极少出现
3＝中度；每天经常踱步
4＝中重度；一天内大多数时间间踱步；无法停下来进行
某些活动
5＝重度；无法静坐，而且必须过多地踱步
14.爱流泪：
______
0＝无
1＝很轻；整个一周或在测试时流泪一次
2＝轻度；一周内或测试时流泪2-3次
3＝中度；偶尔短时间大哭
4＝中重度；几乎每天频繁哭喊
5＝重度；每天频繁地长时间哭喊
18.运动性活动增强：
______
0＝无
1＝很轻；出现1次激动不安／坐立不安
2＝轻度；明显激动不安／坐立不安
3＝中度；频繁走动；经常激动不安
4＝中重度；无目的晃来晃去，干扰其它活动
5＝重度；病人必须不停走动；几乎不能静坐
15.妄想：
______
0＝无
1＝很轻；1次短暂的妄想性信念
2＝轻度；肯定存在妄想，但被试对其信念有疑问
3＝中度；被试病人坚信其妄想观念；不影响其行为
4＝中重度；妄想影响其行为
5＝重度；在妄想的支配下出现显著异常行为
19.对测试不合作：
______
0＝无
1＝很轻；1次欠合作
2＝轻度；极少不合作；如果要求其继续，则很容易服从
3＝中度；出现几次不合作的情况
4＝中重度；需要经常哄着才能完成访谈
5＝重度；拒绁继续进行访谈
16幻觉：
______
0＝无
1＝很轻；听见“声音”说一个单词；幻视极为罕见
2＝轻度
3＝中度；一天内有无数次幻觉；影响正常功能
4＝中重度
5＝重度；幻觉几乎一直存在；完全破坏正常功能
非认知总分：
______
阿尔茨海默病评定量表（ADAS）评分记录表（1994年修订版）
Ⅰ、认知部分
1.单词回忆任务：
7.单词辩认任务：
三次试验平均错误分______三次试验平均错误分______
2.命名物体或手指：
______8.回忆测试验指令＊：
______
__花__沙发__哨子__铅笔0＝无＊评分结果来自单词辩认任务
__毯子__假面具__剪刀__梳子1＝很轻；忘记一次
__钱夹__口琴__听诊器__钳子2＝轻度；必须提醒两次
__拇指__小手指__食指__中指__无名指3＝中度；必须提醒3或4次
0＝0-2件物品不正确1＝3-5件物品不正确4＝中重度；必须提醒5或6次
2＝6-8件物品不正确3＝9-11件物品不正确5＝重度；必须提醒7次以上
4＝12-14件物品不正确5＝15-17件物品不正确
3.命令：
______9.口头语言能力：
______
评分＝未能正确操作的步骤数0＝无
__握拳1＝很轻；有一次缺乏可理解性的情况
__指天花板，然后指向地面2＝轻度；<25％的时间内存在言语可理解性困难
__将铅笔放在卡片的上面，然后将其放回去3＝中度；被试在25-50％的时间内存在言语可理解性困难
__把手表放在铅笔的另一边，并且把卡片翻过来4＝中重度；被试在50％以上的时间内存在言语可理解性困难
__用一只手的两个手指在每一边肩膀上各拍两下，同时5＝重度；说一两个词即中断；说话虽流利，但内容空洞；缄默
要一直闭着眼睛
4.结构性练习：
______10.找词困难：
______
0＝四幅图全部正确0＝无
1＝1幅错误1＝很轻；出现一两次，不具临床意义
2＝2幅错误2＝轻度；明显的赘述或用同义词替代
3＝3幅错误3＝中度；偶尔缺词，且无替代词
4＝4幅均错误4＝中重度；频繁缺词，且无替代词
5＝未作图；刻画；只有一部分图形；用文字代替5＝重度；几乎完全缺乏有内容的单词；言语听起
图形来空洞；说一两个词即中断
5.结构性练习：
______11.口头语言理解能力：
______
评分＝不正确操作的步骤数0＝无；病人能理解
__叠信1＝很轻；有一次理解错误的情况
__将信放进信封内2＝轻度；3－5次理解错误的情况
__将信封封口3＝中度；需要多次重复和改述
__在信封上写地址4＝中重度；仅偶尔正确回答；也就是说，只回答
__在贴邮标处作标记“是”或“否”
5＝重度；病人极少对问题作出恰当反应；而且并
非因言语贫乏所致
6.定向力：
______12.注意力：
______
评分＝错误部分的总数0＝无
__人物1＝很轻；有1次注意力不集中
__星期2＝轻度；有2-3次注意力不集中；出现坐立不安／
__日期（＋／-一天）心不在焉的表现
__月份3＝中度；访谈过程中4-5次注意力不集中
__季节（季节变换前1周／后2周）4＝中重度；访谈过程中很多时候注意力不集中和／
__一天中的钟点（误差在1小时以内）或经常注意力涣散
__地点（部分命名也可接受）5＝重度；极其难以集中注意力和注意力极其易转
移；无法完成任务
单词回忆：
______单词辩认：
______其它认知行为：
______
认知总分：
______非认知行为：
______ADAS总分：
______
测量方法
测量方法：
每项回答正确计1分，错误或不知道计0分。
不适合计9分，拒绝回答或不理解计8分。
在合计总分时，8分和9分均按0分计算。
最高分为30分。
划分是否痴呆与受教育程度有关,因此如果老年人是文盲又小于17分、小学又小于20分、中学以上又小于24分，则为痴呆。
痴呆评分参考:
27-30:
正常
21-26:
轻度
10-20:
中度
0-9:
重度
注意事项
只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答；若第1遍有错误，则先记分；然后告诉病人错误所在，并再请他回忆；直至正确；但最多只能“学习”5次。
简易精神状态检查表
定向力
分数
最高分
现在是：
（星期几□）（几号□）（几月□）（什么季节□）（哪一年□）？
5
我们现在在哪里：
（省市□）（区或县□）（街道或乡□）（什么地方□）
（第几层楼□）？
5
记忆力
现在我要说三样东西的名称。
在我讲完以后请您重复说一遍。
（请仔细说清楚，每一样东西一秒钟停顿）
“花园”“冰箱”“国旗”
请您把这三样东西说一遍。
（以第一次答案记分）
请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
3
注意力和计算力
请您算一算100减去7，然后所得数的数目再减去7，如此一直的算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。
（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）
93□，86□，79□，72□，65□。
5
回忆力
请您说出刚才我让您记住的那三样东西？
“花园”□“冰箱”□“国旗”□
3
语言能力
（出示手表）这个东西叫什么？
1
（出示铅笔）这个东西叫什么？
1
现在我要说一句话，请您跟着我清楚地反复一遍：
“四十四只石狮子”
1
我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：
“用右手拿着张纸”；“用两只手将它对折起来”；“放在你的左腿上”
（不要重复说明，也不要示范）
3
请您念一念这句话，并且按上面的意思去做：
闭上您的眼睛
1
请您给我写一个完整的句子。
（句子必须有主语、动词、有意义）
句子全文：
______________________________________________
1
这是一张图，请您在下面空白处照样把它画下来：
（只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对）
1
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画图处：
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项目评分标准满分得分
空间组织10分
1、所有数字在钟面圆圈内每个逾过钟面的数字扣0.5，直至03分
2、“12、3、6、9”分布对称3和在水平线上1分，12和6垂直1分2分
3、其它数字的位置每个数字位置错误或偏移（导致12－6轴线两侧的数字不对称）扣0.5，直至03分
4、中央点位置正确1分
5、钟面完整（总体图形像一只钟）1分
数字安排10分
6、先画出“12、3、6、9”每个1分，没有先画出这些时间得0分4分
7、增加其它时间点每个数字错误或遗漏扣0.5分4分
8、顺时针排列正确得1分1分
9、1－12数字次序正确得1分，数字次序错误或凌乱0分1分
指针与时间10分
10、时针与分针画出时针1分，分针1分（不计位置）2分
11、时针指向1与2之间得1分，偏向2得1分2分
12、分针指向指向10附近得1分，正对10得1分2分
13、分针比时针长分针比时针长得2分2分
14、时针与分针都有箭头每个箭头1分2分
总分30分
注意：
1）修正和涂擦不扣分；2）不要求画秒针；3）可以提示的句子有：
要写上所有数字（不说具体数字），要画上指针（但不说时针和分针）；4）“1点50分”可以重复。
晶光闪闪地佩戴着：
画钟测验Watson评分法:
画钟测验（CDT）：
要求被检者在预先画好的圆圈上画一个钟表的表盘。
①用两条线把钟面平分成四份，其中一条线通过表心和12，另外一条线垂直平分第一条线；
②按顺时针方向计数每个象限的数字，从12的位置开始计数，每个数字只能计数一次。
如果某个数字恰巧在参考线上，那么把这个数字归属于参考线顺时针方向的那个象限。
正确的是每个象限包含有三个数字；
③第一、二、三象限中数字的数目只要有错误，则计1分；第四象限中数字的数目有错误则计4分。
正常范围0～3分；4～7分为异常。
晶光闪闪地佩戴着：
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