左内外踝234跖骨.docx
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左内外踝234跖骨
入院记录
姓名：
刘胜杰出生地：
西华县大王庄乡刘老家
性别：
男性常住地址：
大王庄乡刘老家
年龄：
21岁单位：
无
民族：
汉入院日期：
2005年7月27日
婚姻：
未婚记录日期：
2005年7月27日
职业：
无病史陈述者：
其父（刘天来）
发病节气：
大暑可靠程度：
可敭靠
主诉：
左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天。
现病史：
患者于2005年7月23日晚，在安徽省安庆市公路上坐车行驶时，不慎和迎来的一辆车相撞，患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限，局部皮肤有擦伤。
后到当地医院诊治，今日转来我院治疗，经门诊查体、拍X光片后以“左内外踝骨骨折”、“左足第2、3、4、跖骨骨折”收住入院。
发病以来，患者神志清，精神可。
既往史：
平素身体健康，无肝炎、结核及其它传染病史。
否认有中毒史、其它外伤史，否认手术史及输血史。
无药物、食物及其它过敏史。
既往史：
无特殊嗜好，无长期外地及疫区居住史。
婚育史：
未婚。
家族史：
无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。
体格检查
T37℃P76次/分R19次/分BP110/70mmHg
神志清、精神可，发育正常，形体适中，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，语言清晰、宏亮，无异常气味闻及。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，骨盆挤压、分离试验（—），脊柱生理弯曲存在，肾区无叩击痛。
前后二阴无异常，双上肢及右下肢活动自如，左下肢见专科检查，指趾甲有光泽。
腹壁反射正常，双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常，双侧膝反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，脑膜刺激症阴性。
专科检查:
左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形，纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。
左踝关节伸曲功能受限。
实验室检查：
x线片（2005年7月27日本院）显示：
左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断:
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
中医辨病辨证依据：
骨断筋伤气血瘀阻
西医诊断依据：
1、明显病史及体症。
2、专科检查。
3、X光片诊断。
入院诊断：
中医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
西医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
住院医师：
2005-7-27首次病程记录
病例特点：
（1）青年男性，主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限.
（2）患者于2005年7月23日晚，在安徽省安庆市公路上坐车行驶时，不慎和迎来的一辆车相撞，患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限，局部皮肤有擦伤。
后到当地医院诊治，今日转来我院治疗，经门诊查体、拍X光片后以“左内外踝骨骨折”、“左足第2、3、4、跖骨骨折”收住入院。
发病以来，患者神志清，精神可。
（3）体检：
T37℃P76次/分R19次/分BP110/70mmHg全身情况可。
左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形，纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。
左踝关节伸曲功能受限。
（4）x线片显示：
x线片（2005年7月27日本院）显示：
左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断:
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
入院诊断：
中医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
西医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
诊断依据：
（1）主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限.
（2）临床症状与体征：
左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形，纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。
左踝关节伸曲功能受限。
（3）x线片（2005年7月27日本院）显示：
左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断:
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
鉴别诊断：
根据其受伤史及专科检查，x线片（2005年7月27日本院）显示，诊断明确排除其他病理性骨折。
诊疗计划：
（1）骨科二级护理。
（2）普食。
（3）完善各项术前检查。
（4）行切开复位内固定除术。
（5）术后合理抗生素应用。
住院医师:
2005-7-29术前小结
患者刘胜杰，男，21岁，左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天为主述于2005年7月27日入院。
入院查体：
T37℃P76次/分R19次/分BP110/70mmHg全身情况可。
左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形，纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。
左踝关节伸曲功能受限。
术前诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
手术指征：
诊断明确，保守治疗不能达到解剖复位，需手术复位，患者及家属要求手术治疗，各项检查回示：
无手术禁忌症。
手术名称和方式：
切开复位内固定术。
麻醉方式：
硬外。
注意事项：
术前常规备皮。
术中操作应仔细防止损伤血管神经束。
术后可能出现：
血管、神经损伤，引起相应部位功能障碍。
术后伤口感染，久不愈合甚或骨感染、骨髓炎的发生。
骨折再移位及其它意想不到的意外。
经向患者家属说明情况后，患者家属表示知情并同意手术，并签字为证。
手术定于2005年7月29日上午进行。
住院医师:
西华县骨伤科医院手术记录单
姓名
刘胜杰
性别
男
年龄
21岁
门诊号
住院号
23840
手术日期及时间
2005
年
7
月
29
日
9
时
30
分至
11
时
50
分
术前诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折
术后诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折
手术名称：
切开复位内固定术
施术者
高彦博
助手
1：
高雷
2：
高永超
3：
4：
司械：
毛国顺
麻醉者:
宋旭初
守护者：
谢燕霞
麻醉种类
局醉
药物
详见麻醉单
输血量
未输
输液量
500ML
待麻醉生效后，患者仰卧位于手术床上，左下肢捆扎止血带，常规术区消毒铺无菌巾单。
驱血，止血带充气。
左内踝内侧半弧切口依次切开皮肤长4cm，逐层分离皮下组织及筋膜，切开骨膜显露骨折端清除淤血及夹入的软组组织，生理盐水冲洗伤口,布巾钳夹住骨块使之复位固定一普通螺钉，放止血带（30分钟）彻底止血,再捆扎止血带足背侧“s”形切口2、3、4跖骨逐个手术复位固定一克氏针。
生理盐水冲洗伤口术中清点用品无误后，逐层缝合,无菌敷料包扎。
术中出血约30ml,未输血，术后患者安返病房。
记录日期：
2005-7-2912：
00记录者：
2005-7-29术后首次病程记录
患者于今日在硬外麻醉下行切开复位内固定术。
术程如下:
待麻醉生效后，患者仰卧位于手术床上，左下肢捆扎止血带，常规术区消毒铺无菌巾单。
驱血，止血带充气。
左内踝内侧半弧切口依次切开皮肤长4cm，逐层分离皮下组织及筋膜，切开骨膜显露骨折端清除淤血及夹入的软组组织，生理盐水冲洗伤口,布巾钳夹住骨块使之复位固定一普通螺钉，放止血带（30分钟）彻底止血,再捆扎止血带足背侧“s”形切口2、3、4跖骨逐个手术复位固定一克氏针。
生理盐水冲洗伤口术中清点用品无误后，逐层缝合,无菌敷料包扎。
术中出血约30ml,未输血，术后患者安无菌敷料包扎。
术后患者安返病房。
予抗感染及对症药物治疗。
注意刀口渗血情况。
住院医师：
2005-7-308：
00院长查房记录
患者神志清，精神好，生命体征稳定，患肢末梢血循，感觉及运动良好。
刀口敷料干燥无渗出，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。
高彦博院长查房，听取病情汇报，检查病人后指出：
同意术后治疗方案。
注意观察患者病情变化，及时做出对症处理。
指导患者适当行患肢功能锻炼。
遵照执行。
住院医师：
2005-7-319:
00
患者一般情况良好，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口，术后复查x光片见骨折对位良好，药物治疗同前。
继续指导患者适当行患肢功能锻炼。
住院医师：
2005-8-110:
30
今日查房患者神志清、精神可，心肺无异常，体温正常，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。
药物治疗同前。
继续指导患者适当行患肢功能锻炼。
住院医师：
2005-8-48:
00
患者一般情况良好，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。
药物治疗同前。
继续指导患者适当行患肢功能锻炼。
住院医师：
2005-8-710:
00
患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。
刀口敷料干燥无渗出，患肢末梢血循，感觉及运动良好，药物治疗同前。
住院医师：
2005-8-1010：
00
患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。
今日给于患者拆线，患者家属要求于今日出院，嘱患者出院后：
1、继行患肢适当功能锻炼。
2、一月复查一次x光片。
3、骨折未愈合前禁止拆除石膏和下床活动。
4、定期复查。
住院医师：
2005-8-10出院记录
患者刘胜杰，男，21岁。
于2005年7月27日由门诊以为左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天为主诉收住入院。
经治疗后痊愈，于今日出院，共计住院15天。
入院诊断：
中医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
西医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
诊疗经过：
患者入院后给予相关检查及对症治疗，于2005-7-29日在硬外麻醉下切开复位内固定术。
术后给予预防感染药物治疗及对症处理，现患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。
刀口敷料干燥无渗出，患肢末梢血循，感觉及运动良好。
患者家属要求于今日出院。
出院诊断：
中医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
西医诊断：
左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。
出院医嘱：
1、继行患肢适当功能锻炼。
2、一月复查一次x光片。
3、骨折未愈合前禁止拆除石膏和下床活动。
4、定期复查。
医师签名：
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