标准化评审单位申请表二级模板.docx

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标准化评审单位申请表二级模板

附件一：

标准化评审单位申请表

（二级）

申请单位：

（盖章）

江苏省安全生产监督管理局制

年　　月　　日

填报要求

1、内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

2、采用计算机打印填表，签字之处应由本人签名，一式四份并附电子版光盘二张。

3、标准化评审单位申请业务范围按照标准化评审业务范围分类的编号填写。

4、标准化评审单位基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。

标准化评审业务范围分类

第一类:

1、a煤炭开采业

b煤炭洗选业

2、a金属矿采选业

b非金属矿采选业

c其他矿采选业

3、石油和天然气开采业

4、a石油加工业

b化学原料、化学品及医药制造业

c燃气生产及供应业

d炼焦业

5、a烟花爆竹制造业

b民用爆破器材制造业

第二类:

6、尾矿库

7、房屋和土木工程建筑业

8、管道运输业

9、仓储业

10、a水利业

b水电工程业

11、a火力发电业

b热力生产和供应业

12、a风力发电业

b太阳能发电业

c再生能源发电业

13、核工业设施

14、a黑色、有色金属冶炼及压延加工业

b金属制品业

c非金属矿物制品业

15、a铁路运输业

b城市轨道交通及辅助设施

16、公路

17、港口码头

18、a机械设备制造业

b电器制造业

19、a轻工业

b纺织业

c烟草加工制造业

标准化评审单位承诺声明

本单位自愿申请标准化评审单位（二级），并做如下承诺：

一、认真遵守《安全生产法》、《行政处罚法》及《标准化评审管理办法》等有关法律法规及规章制度，依法开展标准化评审活动。

二、本单位及所有评审人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本单位按照《标准化评审管理办法》及江苏省安监局对于确认标准化评审单位的相关要求进行了准备，达到了标准化评审单位（二级）申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条件的审查。

四、本单位如被有关部门确认为标准化评审单位，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展标准化评审活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全监督部门的监督管理，并对作出的标准化评审结果承担法律责任。

法定代表人：

（签名）

（单位盖章）

年月日

标准化评审单位基本情况

表一

名称

注册地址

办公地址

法定代表人

联系人

单位电话

传真

邮政编码

E-Mail

法人执照（证书）编号

注册资金（或开办费）（万元）

固定资产总值（万元）

办公场地面积

评审员人数

注册安全工程师人数

申请的业务

范围（编号）

第一类:

第二类:

机构简况：

（可另附页）

注：

固定资产的认定，以会计师事务所出具的财务审计报告为准。

标准化评审单位负责人基本情况汇总表

表二

姓名

职务

专业能力

资格证书编号

说明：

标准化评审单位负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若单位设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。

专职标准化评审员基本情况汇总表

表三

姓名

职称

专业能力

资格证书编号

专职标准化评审员简历表

表四

姓名

性别

出生日期

现住址

电话

E-Mail

手机

资格证书号码

公民身份证号码

毕业院校

毕业时间

所学专业

最终学历

专业能力

认定方式

专业能力证明材料

学习及工作简历：

签字：

年月日

从业机构确认意见

（盖章）

年月日

注：

1、具有《标准化评审员资格证书》人员应全部填写；

2、专业能力证明材料应根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报；

3、学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；

4、工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；

5、学历及工作简历内容较多时可自行附表。

注册安全工程师基本情况汇总表

表五

姓名

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

申请业务范围与专职

标准化评审员能力对照表

表六

申请的

业务范围

姓名

专业能力

认定方式

标准化评审员职业资格证号、注册安全工程师执业资格证号

说明：

1、此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；

2、专职标准化评审员的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或《安全评价师专业能力对照表》的认定要求进行认定；

3、每位专职标准化评审员除大学所学专业外，只能再另外认定一种专业能力；

4、除煤矿、非煤矿山之外，具有标准化评审员资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。

聘用标准化评审专家基本情况汇总表

表七

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

从事专业时间

（可另附页）

办公设备清单

表八

序号

名称

型号

数量

完好程度

备注

（可另附页）

申请标准化评审单位应提供的材料清单

一、以下材料一式二份

1、申请材料目录

2、标准化评审单位申请表

3、申请单位法人证书正、副本彩色扫描件

4、固定资产认定证明材料彩色扫描件

5、申请单位固定工作场所证明材料彩色扫描件（房产证，租赁协议等）

6、标准化评审员职业资格证书彩色扫描件

7、标准化评审员法定劳动关系证明材料（劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）彩色扫描件

8、专职标准化评审员专业能力证明材料彩色扫描件（学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料），注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件

9、法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件

10、法定代表人参加相关安全生产和标准化知识培训的证明材料彩色扫描件

11、专职技术负责人、专职过程控制负责人简历，专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件

12、标准化评审专家聘用协议、证书及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件

13、本单位标准化评审控制文件及单位内部管理制度（原件、非受控版本）

二、光盘二套

14、包含以上所有申请材料内容的电子版

注：

统一使用A4幅面、纵向左侧装订