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43怀胎滋养细胞疾病
第三十四章怀胎滋养细胞疾病
GestationalTrophoblasticDisease,GTD
怀胎滋养细胞疾病
•分类
–葡萄胎
–侵蚀性葡萄胎
–绒毛膜癌（绒癌）
–胎盘部位滋养细胞肿瘤
第一节葡萄胎
HydatidiformMole
•概念：
也称水泡状胎块（hydatidiformmole）
–因怀胎后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名
•分类
–完全性葡萄胎
–部份性葡萄胎
发病相关因素
•完全性葡萄胎
–地域不同（种族因素）
–营养状况与社会经济因素
–年龄
–前次怀胎有葡萄胎史
•部份性葡萄胎
–尚不完全清楚
完全性和部份性葡萄胎核型和病理特点比较
特征
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
核型
46，XX（90%）和46，XY
三倍体
胚胎或胎儿组织
缺乏
存在
绒毛水肿
弥漫
局限
滋养细胞增生
弥漫
局限
绒毛呈扇形
缺乏
存在
滋养层基质内陷
缺乏
存在
羊膜、胎儿红细胞
缺乏
存在
临床表现
•随着超声检查和HCG测定的普遍应用，典型病症的葡萄胎愈来愈少见
•典型病症
–停经后阴道流血
–子宫异样增大、变软
–怀胎呕吐
–子痫前期征象
–卵巢黄素化囊肿
–腹痛
–甲状腺功能亢进征象
葡萄胎排空后HCG的消退规律
•第一次降至阴性的平均时刻大约为9周
•最长不超过14周
•葡萄胎排空后HCG持续异样要考虑怀胎滋养细胞肿瘤
•高危因素有
①HCG>100,000U/L
②子宫明显大于相应孕周
③卵巢黄素化囊肿直径>6cm
④年龄>40岁和重复葡萄胎
诊断
•病症
•体征
•辅助检查
–超声检查
–绒毛膜促性腺激素（HCG）测定
–依照动态转变或结合超声作出诊断
诊断
•流式细胞测定：
﹣确信二倍体或三倍体
•其他：
﹣胸部X线摄片、血常规、出凝血时刻、血型及肝、肾功能等
•组织学诊断是葡萄胎的确诊方式
辨别诊断
•流产
•双胎怀胎
•羊水过量
处置（清宫）
•一经确诊，应及时清宫
–有严峻并发症或归并症时先对症处置，稳固病情
•首选吸刮术，在手术室内由有体会的医生操作，幸免穿孔
•在充分扩张宫颈管和开始吸宫后利用缩宫素
•每次刮出物，必需送组织学检查
处理
•卵巢黄素化囊肿：
–一样不作处置
•预防性化疗：
–不作常规推荐，不能替代随访
–适用于有高危因素且随访困难者
•子宫切除术：
–适用于年龄较大、无生育要求者
–不能预防子宫外转移和替代随访
随访
•对初期发觉滋养细胞肿瘤有重要意义
•随访内容
﹣HCG定量测定
﹣注意有无异样阴道流血等病症
﹣妇科检查
﹣按期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT
•避孕：
时刻一年；避孕套或口服避孕药
HCG随访
•葡萄胎清宫后每周一次，直至持续3次正常，然后每一个月一次持续至少半年
•尔后可每半年一次，共随访2年
•国外也推荐每2个月一次，共随访1年
第二节怀胎滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN
怀胎滋养细胞肿瘤
•60%继发于葡萄胎
•30%继发于流产
•10%继发于足月怀胎或异位怀胎
侵蚀性葡萄胎病理特点
•大体观：
–子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织
•镜下：
–侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良
–但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影
绒癌病理特点
•大体观：
–肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死
•镜下特点：
–细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死
临床表现（无转移）
•不规那么阴道流血
•子宫复旧不全或不均匀性增大
•卵巢黄素化囊肿
•腹痛
•假孕病症
临床表现（转移性）
•原发灶病症
•转移灶病症
–肺转移—常见
–阴道转移—第二常见
–肝，脑转移—要紧致死缘故
–其他：
脾、肾、膀胱、消化道、骨等
临床诊断
•病症和体征
–葡萄胎排空后或流产
–足月临盆、异位怀胎后显现不规那么阴道流血
–和（或）转移灶及其相应病症和体征
•应考虑怀胎滋养细胞肿瘤可能
临床诊断
•血HCG测定葡萄胎后GTN要紧的诊断依据
葡萄胎后诊断标准
①HCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时刻，即1，7，14，21日
②HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时刻，即1，7，14日
③HCG水平持续异样达6个月或更长
排除怀胎物残留或再次怀胎
临床诊断
非葡萄胎后GTN诊断标准
足月产、流产和异位怀胎后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升
排除怀胎物残留或再次怀胎
临床诊断
•胸部X线摄片：
肺转移
•CT：
较小病灶的肺转移、脑转移
•磁共振检查：
肝、脑转移
•超声检查：
子宫原发病灶、盆腔转移
组织学诊断
•侵蚀性葡萄胎：
–在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中假设见到绒毛或退化的绒毛阴影
•绒癌：
–成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构
–组织学证据关于怀胎滋养细胞肿瘤的诊断并非是必需的
怀胎滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000年）
I期
病变局限于子宫
II期
病变扩散,但仍局限于生殖器官
（附件、阴道、阔韧带）
III期
病变转移至肺,有或无生殖系统病变
Ⅳ期
所有其他转移
改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）
评分
0
1
2
4
年龄（岁）
＜40
≥40
-
-
前次妊娠
葡萄胎
流产
足月产
-
距前次妊娠时间（月）
＜4
4～6
7～12
≥13
治疗前血HCG（mIU/ml）
＜10３
10３～10４
＞10４～10５
＞10５
最大肿瘤大小（包括子宫）
－
3～4cm
≥5cm
-
转移部位
肺
脾、肾
胃肠道
肝、脑
转移病灶数目
－
1～4
5～8
＞8
先前失败化疗
－
－
单药
二种或二种以上联合化疗
医治原那么
•以化疗为主、手术和放疗为辅的综合医治
•依照预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情形，制定适合的医治方案，以达到分层和个体化医治
治疗
（1）化疗
•低危患者首选单一药物化疗
•高危患者首选联合化疗
推荐经常使用单药化疗药物及其用法
药物
剂量、给药途径、疗程日数
疗程间隔
MTX
0.4mg/（kg·d）肌内注射，连续5日
2周
WeeklyMTX
50mg/m2肌内注射
1周
MTX+
1mg/（kg·d）肌内注射，第1,3,5,7日
2周
四氢叶酸（CF）
0.1mg/（kg·d）肌内注射，第2,4,6,8日
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
（24小时后用）
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
MTX
250mg静脉滴注,维持12小时
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
Act-D
10～12g/（kg·d）静脉滴注，连续5日
2周
5-Fu
28～30mg/（kg·d）静脉滴注，连续8～10日
2周
联合化疗方案及用法
方案
剂量、给药途径、疗程日数
疗程间隔
5-Fu+KSM
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
3周
5-Fu
26～28mg/kg·d，静脉滴注8日
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
KSM
6g/kg·d，静脉滴注8日
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
联合化疗方案及用法（续）
EMA-CO
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü
疗程间隔2周
第一部分EMA
第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时
第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸（CF）15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）
第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。
第4至7日休息（无化疗）
第二部分CO
第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注
化疗疗效评估
•每一疗程终止后
•每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查
•在每疗程化疗终止至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效
化疗毒副反映防治
•毒副反映：
–依次为骨髓抑制、消化道反映、肝功能损害、肾功能损害及脱发等
•防治：
–化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查
–了解骨髓及肝肾功能，用药期间周密观看，注意随访及时处置
化疗停药指征（低危GTN）
•HCG每周测定一次，持续3次阴性后至少给予一个疗程化疗
•关于化疗进程中HCG下降缓慢和病变普遍者通常给予2～3个疗程的化疗
化疗停药指征（高危GTN）
•首选推荐：
–持续到HCG阴性、病症体征消失和原发和转移灶消失，
–再巩固2～3个疗程方可停药
•对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：
–HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必需为联合化疗
手术医治
•要紧作为辅助医治
•对操纵大出血等各类并发症、排除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有必然作用，在一些特定的情形下应用
手术医治
•全子宫切除术：
–对无生育要求的低危无转移患者，第一次医治时首选，并在术中给予单药辅助化疗
–关于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术
手术医治
•病灶剜出术：
–适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶
•肺切除术：
–多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶
治疗
•放射医治
–要紧用于肝、脑转移和肺部耐药病灶
•耐药复发病例的医治
﹣预防：
医治前准确临床分期，分层医治，减少耐药和复发
﹣化疗：
二线联合方案，如EP-EMA，BEP等
﹣综合医治和探讨新的医治手腕
随访
•周密随访，内容同葡萄胎
–第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，尔后每一年1次直至5年，以后可每2年1次
•FIGO推荐:
–I～III期随访1年，IV期2年
–随访期间应严格避孕，一样于化疗停止≥12个月才可怀胎
–
第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤
Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT
概念
•起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤
•临床罕有，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良
病理
•大体观：
–肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；
–可局限于子宫肌层内，界限清楚；
–也可呈弥漫性浸润、乃至子宫外扩散。
肿瘤切面呈黄褐色或黄色
•镜下：
–肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构
•免疫组化：
–HCG和HPL阳性
临床表现
•发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶然归并活胎怀胎
•病症：
–闭经后不规那么阴道流血或月通过量
•体征：
–子宫均匀性或不规那么增大
临床表现
•仅少数病例发生子宫外转移
•受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结
辅助检查
•血-HCG：
–多数阴性或轻度升高
–与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值
•HPL：
–一样为轻度升高或阴性
•超声检查：
–缺乏特异性
组织学诊断
•确诊依据
•大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本
临床分期
•可采纳FIGO分期中的解剖学分期
•预后评分系统不适用于PSTT
•预后相关高危因素：
–肿瘤细胞有丝割裂指数＞5个/10HPF
–距先前怀胎时刻＞2年
–有子宫外转移病灶
处理
•手术：
首选
–全子宫切除及双侧附件切除术
–年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢
•术后辅助性化疗：
–仅限于有高危因素者
–首选方案为EMA-CO
随访
•同其他滋养细胞肿瘤随访
升级会员 