秋季心理健康体检.docx
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秋季心理健康体检
2020年秋季心理健康体检
1.您的姓名是[填空题]*
_________________________________
2.您的学号是[填空题]*
_________________________________
3.您的性别是[单选题]*
○男
○女
4.您的生源地[单选题]*
○农村
○城镇
5.您的年级是[单选题]*
○2016级
○2017级
○2018级
○2019级
○2020级
6.您的学院是[单选题]*
○基础医学院
○第一临床医学院
○公共卫生与管理学院
○护理学院
○药学院
○康复学院
○人文社会科学学院
○信息工程学院
○研究生院
7.您的班级是[填空题]*
_________________________________
8.您的学段[单选题]*
○专科
○本科
○研究生
9.是否患何严重身体疾病[单选题]*
○是。
如果是，具体疾病是：
_________________
○否
10.家庭经济情况[单选题]
○特困
○贫困
○小康
○富裕
11.是否受过处分[单选题]*
○是。
若是，因何事处分：
_________________
○否
12.是否经常旷课 [单选题]*
○是
○否
13.您每天上网的平均时间是[单选题]*
○2小时以内
○2-5小时
○5-8小时
○8小时以上
14.是否有遭遇突发事件[单选题]*
○是。
若是，具体为何：
_________________
○否
15.是否有自残行为[单选题]*
○是
○否
16.是否有过轻生/自伤经历 [单选题]*
○是
○否
17.学业情况[单选题]*
○优秀
○良好
○无挂科
○挂3科以下
○挂3-5科
○挂6科及以上
第二部分
请根据最近一星期内的状况，回答下列问题。
18.头痛[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
19.神经过敏，心中不踏实[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
20.头脑中有不必要的想法或字句盘旋[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
21.头晕或晕倒[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
22.对异性的兴趣减退[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
23.对旁人责备求全[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
24.感到别人能控制您的思想[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
25.责怪别人制造麻烦[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
26.忘性大[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
27.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
28.容易烦恼和激动[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
29.胸痛[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
30.害怕空旷的场所或街道[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
31.感到自己的精力下降，活动减慢[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
32.想结束自己的生命[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
33.听到旁人听不到的声音[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
34.发抖[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
35.感到大多数人都不可信任[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
36.胃口不好[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
37.容易哭泣[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
38.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
39.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
40.无缘无故地突然感到害怕[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
41.自己不能控制地大发脾气[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
42.怕单独出门[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
43.经常责怪自己[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
44.腰痛[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
45.感到难以完成任务[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
46.感到孤独[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
47.感到苦闷[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
48.过分担忧[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
49.对事物不感兴趣[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
50.感到害怕[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
51.您的感情容易受到伤害[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
52.旁人能知道您的私下想法[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
53.感到别人不理解您、不同情您[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
54.感到人们对您不友好，不喜欢您[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
55.做事必须做得很慢以保证做得正确[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
56.心跳得很厉害[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
57.恶心或胃部不舒服[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
58.感到比不上他人[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
59.肌肉酸痛[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
60.感到有人在监视您、谈论您[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
61.难以入睡[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
62.做事必须反复检查[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
63.难以做出决定[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
64.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
65.呼吸有困难[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
66.一阵阵发冷或发热[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
67.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
68.脑子变空了[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
69.身体发麻或刺痛[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
70.喉咙有梗塞感[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
71.感到前途没有希望[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
72.不能集中注意力[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
73.感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
74.感到紧张或容易紧张[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
75.感到手或脚发重[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
76.想到死亡的事[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
77.吃得太多[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
78.当别人看着您或谈论您时感到不自在[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
79.有一些不属于您自己的想法[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
80.有想打人或伤害他人的冲动[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
81.醒得太早[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
82.必须反复洗手、点数或触摸某些东西[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
83.睡得不稳不深[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
84.有想摔坏或破坏东西的想法[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
85.有一些别人没有的想法[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
86.感到对别人神经过敏[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
87.在商店或电影院等人多的地方感到不自在[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
88.感到任何事情都很困难[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
89.一阵阵恐惧或惊恐[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
90.感到公共场合吃东西很不舒服[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
91.经常与人争论[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
92.单独一人时神经很紧张[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
93.别人对您的成绩没有做出恰当的评价[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
94.即使和别人在一起也感到孤单[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
95.感到坐立不安心神不定[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
96.感到自己没有什么价值[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
97.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
98.大叫或摔东西[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
99.害怕会在公共场合晕倒[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
100.感到别人想占您的便宜[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
101.为一些有关性的想法而很苦恼[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
102.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
103.感到要很快把事情做完[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
104.感到自己的身体有严重问题[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
105.从未感到和其他人很亲近[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
106.感到自己有罪[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
107.感到自己的脑子有毛病[单选题]*
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
108.做事时提不起劲或没有兴趣[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
109.感到心情低落,沮丧或绝望[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
110.入睡困难、睡不安或睡得过多[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
111.感觉疲倦或没有活力[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
112.食欲不振或吃太多[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
113.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
114.对事物专注有困难，例如看书籍或看手机时[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
115.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？
或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
116.有不如死掉或者伤害自己的念头[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上时间
○几乎天天
第三部分
请您花一点时间思考一下“什么使您感觉到您的生活是很重要的”。
然后，根据下列的描述与您的情况符合的程度，选择符合你的选项。
117.我很了解自己的人生意义[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
118.我正在寻找某种使我的生活有意义的东西[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
119.我总是在寻找自己人生的目标[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
120.我的生活有很明确的目标感[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
121.我很清楚是什么使我的人生变得有意义[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
122.我已经发现一个令人满意的人生目标[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
123.我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
124.我正在寻找自己人生的目标和“使命”[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
125.我的生活没有明确的目标[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
126.我正在寻找自己人生的意义[单选题]*
○完全不符合1
○很不符合2
○稍不符合3
○不确定4
○稍符合5
○很符合6
○完全符合7
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