生命体征的测量.docx
《生命体征的测量.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生命体征的测量.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
生命体征的测量
生命体征的测量
生命体征是体温、漫步、呼吸、血压的总称，是评价生命活动质量的重要征象，也是评估病人心身状态的可靠指标。
（一）测量体温
目的：
1、判断体温有无异常。
2、动态监测体温变化，分析热型。
3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。
评估：
1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。
2、影响测量体温准确性的因素。
3、病人的心理状态、合作程度。
计划：
1、护士准备：
着装整洁，洗手，熟悉测量体温的方法，向病人解释测量体温的目的及注意事项。
2、用物准备：
护理篮两侧内垫纱布，一侧备已消毒的体温计（体温计完好、水银柱在35°C以下）和消毒液纱布，另一侧准备放已用过的体温计；另还备秒表，记录本，笔。
若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。
3、病人准备：
体位舒适，情绪稳定，了解测量体温的目的、方法、配合要点和注意事项。
在测体温前30min内，无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动。
4、环境准备：
整洁、安静，室温适宜，光线充足。
实施：
（1）操作步骤
1、备齐用物携至床旁，核对解释。
2、根据病人情况选择测量体温的方法。
·口温：
将体温计的水银端倾斜放于舌下热窝处，嘱病人闭紧口唇，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，3分钟后取出。
·腋温：
擦干腋窝的汗液，体温计水银端放腋窝处，体温计紧贴皮肤，曲臂过胸，夹紧，10分钟后取出。
·肛温：
卧位：
侧卧、俯卧、屈膝仰卧位均可，暴露测温部位；润滑肛表水银端，插入肛门3~4厘米（婴儿1.25cm、幼儿2.5cm），婴幼儿可取仰卧位，操作者一手握住婴儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门，同时用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定肛表；3分钟后取出。
3、取出体温计，用消毒纱布擦拭。
4、读数。
5、记录：
先记录在记录本上，再绘制在体温单上。
6、协助病人穿好衣、裤，取舒适体位。
7、消毒体温计。
（2）注意事项：
1、测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱手否在35°C以下。
2、婴幼儿、意识不清或不合作的病人测生命体征时，护理人员应当守侯在病人身旁。
3、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。
4、发现测得的体温数值和病情不符时，应当在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照。
5、如病人不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
6、甩体温计用腕部力量，不能触及其他物品，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗，以防爆裂。
用离心机甩体温计时，应先消毒后放入离心机内。
7、新入院病人每日测量体温4次，连续3天，3天后体温正常改为每天测2次。
手术病人术后每天测量4次，连续3天，体温恢复正常改为每天2次。
评价：
1、病人理解测量体温的目的，愿意配合。
2、病人了解体温的相关知识。
3、测量结果准确。
4、测量过程中病人有安全感。
（二）测量脉搏
目的：
1、判断脉搏有无异常。
2、动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。
3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。
评估：
1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。
2、影响测量脉搏准确性的因素。
3、病人的心理状态、合作程度。
计划：
1、护士准备：
着装整洁，洗手，熟悉测量脉搏的方法，向病人解释测量脉搏的目的及注意事项。
2、用物准备：
表，记录本，笔，必要时备听诊器。
3、病人准备：
体位舒适，情绪稳定。
测脉搏前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。
4、环境准备：
整洁、安静，室温适宜，光线充足。
实施：
（1）操作步骤
1、备齐用物携至床旁，核对解释。
2、体位：
卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适的位置。
3、护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。
4、力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。
5、一般病人可以测量30秒，脉搏异常的病人，测量1分钟。
6、若脉搏短绌病人，一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。
7、记录：
先记录在记录本上，再绘制在体温单上。
（2）注意事项：
1、不可用拇指诊脉，应拇指动脉搏动较强，易于病人的脉搏相混淆。
脉搏短绌的病人应由两名护士同时测量心率、脉搏。
2、测量脉搏前如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静休息20~30min后在测量。
3、为偏瘫病人测脉搏时，应选择健康侧肢体。
4、测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。
评价：
1、病人理解测量脉搏的目的，愿意配合。
2、病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。
3、测量结果准确。
（三）测量呼吸
目的：
1、判断呼吸有无异常。
2、动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能的情况。
3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。
评估：
1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。
2、影响测量呼吸的因素。
3、病人的心理状态、合作程度。
计划：
1、护士准备：
着装整洁，洗手，熟悉测量呼吸的方法，向病人解释监测呼吸的目的及注意事项。
2、用物准备：
表，笔记本，笔，必要时备棉花。
3、病人准备：
体位舒适，情绪稳定，无运动、哭闹等情况。
保持自然呼吸状态。
4、环境准备：
整洁、安静，室温适宜，光线充足。
实施：
（1）操作步骤
1、备齐用物携至床旁，核对解释。
2、协助病人取舒适体位。
3、护士保持诊脉手势，观察病人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸。
4、正常呼吸测量30秒；异常呼吸或婴儿应测1min；危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。
5、记录：
先记录在记录本上，再绘制在体温单上。
（2）注意事项：
1、如有影响测量呼吸的因素时，应当推迟30min测量；异常呼吸或婴儿应测1min。
2、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉病人。
评价：
1、病人及家属理解测量呼吸的目的，愿意配合。
2、病人了解呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。
3、测量结果准确。
（四）测量血压
目的：
1、判断血压有无异常。
2、动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。
评估：
1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。
2、影响血压变化性的因素。
3、病人的心理状态、合作程度。
计划：
1、护士准备：
着装整洁，洗手，熟悉测量血压的方法，向病人解释测量血压的目的及注意事项。
2、用物准备：
血压计，听诊器，记录本，笔。
3、病人准备：
体位舒适，情绪稳定，愿意合作。
测量前30min内，无吸烟、运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。
4、环境准备：
整洁、安静，室温适宜，光线充足。
实施：
（1）操作步骤
1、备齐用物携至床旁，核对解释。
2、体位：
卧位或坐位，坐位时肱动脉平第四肋软骨水平；仰卧位时肱动脉平腋中线水平。
3、卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。
4、放血压计于上臂旁，驱尽袖带内的空气，袖带缠于上臂，袖带下缘距肘窝2~3cm，将袖带缠于上臂中部，松紧以能容一指为宜。
5、打开水银槽开关，戴好听诊器，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，一手固定听诊器，另一手关紧加压器阀门，手握橡皮球，均匀充气，充气至肱动脉搏动音消失，再上升4kPa（30mmHg）。
6、放气：
渐松加压气球阀门缓慢放气，使水银柱缓慢下降，以每秒0.5kPa（3.75mmHg）的速度为宜，同时听肱动脉搏动，并注意水银柱刻度，眼镜视线与水银柱的弯月面包吃同一水平。
7、收缩压、舒张压的辨别：
听到第一声搏动声时，水银柱所指的刻度为收缩压，当脉搏声突然变弱或消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。
8、测量完毕，排尽袖带余气，将血压计右倾45°关闭水银槽开关，将袖带卷好，连同橡皮球一同放入血压计盒内的固定位置，关闭血压计盒盖。
9、协助病人取舒适的体位。
10、记录：
分数式表示收缩压/舒张压mmHg
（2）注意事项：
1、测量前检查血压计及听诊器是否符合要求：
袖带是否合适，水银是否充足，玻璃管有无裂缝，是否和大气相同，橡胶管和加压器球有无老化、漏气。
2、测量血压前如病人有吸烟、运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静休息20~30min再测。
3、保护血压计：
打气不可过猛、过高，如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量，用毕应及时关闭水银槽开关。
4、需要密切观察血压者应做到四定：
定时间、定部位、定体位、定血压计。
5、正确选择测量肢体：
有偏瘫者应选用健侧肢体；一侧肢体正在输液或外伤、手术，应选择对侧肢体测量。
6、发现血压听不清或有异常时应重测，注意使水银柱降至0刻度，休息片刻后再测，必要时作双侧对照。
7、防止产生误差：
①设备方面：
袖带过窄，可使测得的血压值偏高；袖带过宽、橡胶管过长、水银量不足等可使测得的血压值偏低；②病人方面：
手臂位置低于心脏，吸烟、进食、运动、膀胱充盈等，可使测得的血压值偏高；手臂位置高于心脏，可使测得的血压值偏低；③操作过程：
袖带缠的过松，测量者的眼睛视线低于水银柱弯月面，可使测得的血压值偏高；反之，测得的血压值偏低。
放气速度太慢，可使测得的舒张压偏高；反之，听不清声音的变化。
评价：
1、病人理解测量血压的目的、正常值机测量过程中的注意事项，愿意配合。
2、操作正确，测量结果准确。
4、测量过程中病人有安全感。
升级会员 