医院评审管理理论与工具.docx
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医院评审管理理论与工具
医院评审相关的管理理论与工具
一、PDCA循环的概念
2011年版《医院评审标准实施细则》的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA循环原理。
PDCA循环又称为“戴明环”，是管理学中的一个通用模型。
最早由美国质量统计控制之父休哈特（WalterA．Shewhart）提出的PDS（PlanDoSee）演化而来，在1950年，由美国质量管理专家戴明（EdwardsDeming）博士带到日本，在推行全面质量管理工作中得到广泛的应用。
PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。
PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，目前也被运用在医院评审工作中。
医院评审标准制订过程和评审的实施均遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全持续改进。
P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下。
P（Plan）——计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制订。
D（Do）——执行，具体实施计划的内容。
C（Check）——检查，就是检查执行计划的效果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。
A（Act）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。
PDCA循环就是按照这样的程序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，企业进行全面质量管理活动的全部过程，是质量计划的制订和组织实现并不停顿地周而复始地运转的循环过程。
PDCA循环既适用于解决医院整体的问题，又适用于解决各科室的问题。
它的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，PDCA循环具有以下特点。
（一）周而复始
PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。
一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。
（二）大环带小环
类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。
（三）大阶梯式上升
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。
（四）科学统计
PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。
二、PDCA循环实施的基本程序及应用工具
大量数据资料的收集。
根据PDCA循环理论，85％的质量问题和浪费现象是由于体系的原因，15％的是由于岗位上的原因。
很多质量问题是由于危险因素作用于系统的薄弱环节而产生的。
故PDCA循环作为管理体系运转的基本方法，其实施需要收集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，通过优化流程等途径来增强系统抵御风险的能力，从而提高服务质量和医院的整体绩效。
优良的品质是靠科学的方法管理出来的。
质量控制需要全员参与，进行全面质量控制。
PDCA作为一种自上而下的质量管理的工具，是现场品质管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学的利用科学数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。
一个PDCA循环一般经历4个阶段（图8-1），如果从选题开始考虑划分阶段，可以将PDCA循环细分为9个阶段（图8-2），9个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA"。
图8-1PDCA循环的4个阶段图8-2PDCA循环的9个阶段
（一）步骤一：
“F”阶段（Findaprocesstoimprove）----发现问题阶段
“F”阶段，查找问题阶段。
主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。
查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题人手，同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度或差距、医院的年度目标实现状况及倾听医院内外部声音，如：
①卫生行政部门的政策规定《XX年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》提到的综合医院住院患者抗菌药物使用率控制问题。
②领导层指定的重要领域XX年医院改进目标——降低门诊病人均次费用。
③内、外部人员的抱怨声：
“CT预约排队时间太长了”!
④不良事件或近似错误，特别是严重的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误。
⑤监控指标的不良趋势问题（图8-3）
图8-3某病区ⅹⅹ年满意度调查趋势图
标杆分析法、趋势图是该阶段常用的基本工具。
1．标杆分析法标杆分析法是一种评估方法，某组织，这里我们即指医院，用这种方法把本院在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先医院在同一过程中的“最优方法”表现相比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。
菲利普·科特勒解释说：
“一个普通的公司和世界级的公司相比，在质量、速度和成本绩效上的差距高达10倍之多。
标杆分析法是寻找在公司执行任务时如何比其他公司更出色的一门艺术。
”
（1）标杆分析法的执行步骤。
①确定要进行标杆分析的具体项目：
确定要在哪些领域哪些方面进行标杆分析。
不仅可以与同等的人进行标杆学习，而且还可以与具有类似功能的被认可的一流组织进行标杆学习；②收集分析数据：
包括本院的情况和标杆医院的情况。
分析数据必须建立在充分了解本院当前状况以及标杆医院的状况的基础之上，数据应当主要是针对医院的经营过程和活动，而不仅仅是针对经营结果；③实施方案并跟踪结果；④根据标杆分析确定的实现方案，完成措施的实施或评估工作；⑤以下情况的出现提示需要进一步改进，如图8-4。
图8-4“目标值与实际值的差距
（2）标杆学习法在实战应用中的注意事项。
①要有充分的时间做事前的规划与资料的搜集，要有充足的事前计划与执行的时间，标杆分析所需时间短者3周，长至1年半，建议的适当时间为4～6个月；②避免无意义的资料：
对于工作的内容与流程要有明确的定义，量化数据与质化资料兼顾，要针对标杆分析的主要作业流程，避免扩及范围以外的资料，以方便资料的诠释与应用；③要选择适当的标杆分析对象：
进行标杆分析时，避免设定太大的主题与范围。
2．趋势图趋势图也可称为统计图或统计图表，用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。
为反映同一事物在不同时间里的发展变化的情况可以选择趋势图。
（1）趋势图的形式步骤如下。
①根据统计目标，整理数据资料；②根据时间顺序利用excel绘制折线图，根据数据的大小选择合适的刻度（图8-5）。
（2）趋势图在实战应用中的注意事项。
①横轴一般是时间序列性的；②当特性值变化不大时，可以在绘图时适当放大纵轴刻度，使它能明显地反映出变化的情况；③如果想要进行相同特性值的趋势图进行比较时，那么这些趋势图的横坐标和纵坐标的刻度必须大小一致；④在同一个折线图上，可以同时记人几条折线，但最好不要超过5条。
各条折线最好用不同的颜色描绘出来或者采用不同的记号，以便于区别和比较。
（二）“O”阶段（Organizeateamthatknowstheprocess）——成立CQI小组
CQI应是一个临时性的组织，主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量、降低消耗，提高经济效益目的。
一般有6～10人组成。
在人员选择上，以全面质量管理（totalqualitymanagement，TQM）为根本指导，从医院的不同层面恰当地选择小组成员。
在具体实施的过程中必须确认1人作为小组的组长，必要时确定1名协调员指导小组工作。
小组组长主要把握质量改进的任务，定期组织沟通协调会议，在改进达到效果后在医院范围内做汇报，将成功的经验进程分享，形成规范的制度、流程在医院范围内实施，同时与该质量改进项目相关的委员会保持联系：
如发药流程质量改进项目就要与药事管理与药物治疗学委员会保持适当的沟通。
（三）“C”阶段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess）——明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息
1.完成该阶段工作主要涉及以下几个方面
（1）画出流程图：
任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。
根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图。
（2）识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。
（3）找出关键质量特性。
（4）建立流程监控指标并收集数据。
2．该阶段常用的基本工具是流程图流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术，是程序分析中最基本、最重要的分析技术，它是进行流程程序分析过程中最基本的工具。
（1）流程图的形成步骤。
①调研所涉及任务的整个流程；②顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；③用规定的符号表示流程的各个环节如图8-6：
圆角矩形表示“开始”与“结束”；矩形表示行动方案、普通工作环节用；菱形表示问题判断或判定（审核／审批／评审）环节；用平行四边形表示输入输出；箭头代表工作流方向。
图8-6用符号表示流程各环节
（2）流程图在实战应用时的注意事项。
①图表上记述的内容必须是直接观察所得；②图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：
产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；③所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。
（四）“U”阶段（Understandthecausesofprocessvariation）——问题的根本原因分析
通过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料，并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。
同时也可以把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题，如表8-l。
问题分析的同时要寻找存在问题与改进目标之间的差距。
表8-1低效流程的改进措施
低效流程
改进措施
多余的环节
消除
不清晰的环节
明确
步骤错序
重排
没有价值的步骤
最小化
效率不高的材料设备、工作环境或分配
改变
鱼骨图、排列图、散点图、控制图等是这个阶段常用的基本工具。
1．鱼骨图 鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又称因果图。
鱼骨图可以将影响品质的诸多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目了然，对于确定正确的对策方案有帮助。
一般在考虑复杂问题，并需要客观地找出可能的原因或对策时使用。
（1）鱼骨图的形成步骤。
①成立因果图分析小组，3—6人为好，最好是各部门的代表。
②确定问题点。
③查找要解决的问题，把问题写在鱼骨的头上。
④寻找大小鱼骨，主要有两种方法：
一是归纳法，即召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出原因；根据找出的原因征求大家的意见，总结出正确的原因；把同类的原因进行分类，作为大鱼骨，即支干；把原因作为小鱼骨，即次支干。
二是演绎法，即将原因预先分成几大要因，例如：
制度流程问题、环境问题、人员问题、硬件问题等，召集同事根据类别考虑原因；把要因作为大鱼骨，即支干；把原因作为小鱼骨，即次支干。
⑤针对问题的原因再问为什么，画出更小的鱼骨；如此反复，直至所有支干和最终一层原因写出为止，如图8-7。
患者方面
8-7气管插管非计划拔管（UEX）的原因分析图
（2）鱼骨图工具在实战时的注意事项。
①鱼骨图绘制前要集思广益，从中筛选出相关的原因；②要记入事实原因，不可以想当然地捏造出因果关系；③一张鱼骨图只解决一个质量问题；④每一个问题都要尽量刨根问底，直到找出真正原因，当因果支干太多时，则要选取重要的给予优先对策；要解决主干，就得先解决支干，要解决支干，又得先解决再下一个次支干；⑤画图只能直观看到问题的原因在哪，不能读出哪些问题更重要，因此要结合实际及其他质量管理的方法和工具。
2．排列图排列图是由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配状况时发现的，大部分的财富集中在少部分手中，为此他设计出能够反映这种规律的图，所以也有人称为“巴雷特图”或“柏拉图”。
是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。
著名的质量管理领军人物朱兰说过"80％的缺陷是由20％的原因造成的”。
在问题的众多原因中，要抓重点，找出关键的前几点，以便决定今后管理工作的重点。
选择关键原因一般会选择排列图。
（1）排列图形成步骤如下。
①确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期（可以使一个月、一周）的数据，该步骤的完成可使用检查表。
②将原因进行分类整理，并统计合计次数，各原因所占的百分率、累计百分率。
累计百分率计算公式：
累计百分率＝各类别累计数÷总数X100％。
③绘制柱线结合图，如图8（图8柏拉图略，详见《中国医院评审实务》第334页）：
设定坐标系，相关问题相关原因的发生次数，右纵坐标为各原因的累计百分率，最大值为100％，横坐标为各原因名称；绘制柱状，柱状图要以所占比例大小进行排序绘制，各直方柱的宽度相同，且彼此间相连接，不留间隙；绘制折线图，在柱状图的右上角绘制出累计点数的曲线，并将各点连成一条折线，折线起点为0，终点为100％。
图8-8柏拉图
（2）排列图在实战应用中的注意事项。
①分类方法非常重要，分类方法不同，得到的排列图不同。
②柏拉图要留存，把改善前与改善后的柏拉图排在一起，可以评估出改善效果。
③把发生率高的原因减低一半比完全消除发生问题的原因更为容易，因此要遵循80/20原理；分析柏拉图只要抓住前面的80％的问题就可以了。
④要解决关键的少数因素，一般将因素分为A、B、C，关键要解决A区间的问题：
A类因素，占0～80％的原因；B类因素，占80％～90％的原因；C类因素，占90％～100％的原因。
3．散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。
当在不考虑时间的情况下比较大量数据点时一般使用散点图。
（1）散点图的使用步骤。
①确定要调查的两个变量，收集相关的数据。
②写出两个变量的最大值与最小值。
③画出纵轴与横轴刻度，计算组距；组距的计算以数据中的最大值减去最小值，表示原因和结果的两个数据都必须计算出来，将组距除以长轴即可得出每一个刻度的数据。
④收集的数据都是相对应的关系，原则上有原因结果关系的时候，横轴代表原因，纵轴代表结果。
⑤将各组对应数据绘制到坐标轴上。
（2）散点图在实战实用是的注意事项。
①散点图中包含的数据越多，比较的效果就越好，数据收集至少在30组以上，最好在50～100组。
②在横轴和纵轴确定的时候，两轴的距离不能相差太多。
③当有异常点出现时，应立即查找原因，而不能把异常点删除。
④当散布图的相关性与技术经验不符时，应进一步检讨是否有什么原因造成假象。
⑤如果在散点图中有多个序列，请考虑将每个点的标记形状更改为圆形、方形、三角形、菱形或其他形状表示。
多个序列是指同个样本中为更加明确相关性而进行的分组。
如反应两个地区不同医院服务能力，通过收治病例技术难度和收治病例覆盖的疾病类型来反应，如图8-9（医院收治病例覆盖类型越广，收治病例要求的技术难度越高）
图8-9散点图
（五）“S”阶段（Selecttheprocessimprovement）——选择流程改进的方案
最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致；其次要对达到目标的贡献最大，并且花费少，困难相对又较少的。
一般可以根据公式进行计算最后根据得分选择最终方案，如表8-2。
对于一些需要获得批准后才能执行的流程一定要向相应的主管领导或者管理委员会报批。
选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。
头脑风暴法是管理学者提出的一种激发性思维的方法。
它采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。
表8-2方案筛选计算表
改进方案
筛选标准
总分
是否实施
利益
成本
可行性
方案一
4
9
2
72
NO
方案二
6
4
3
72
NO
方案三
9
9
6
486
YES
方案四
2
8
4
64
NO
注：
评分方法：
1-10分，10分最大利益、最低的成本、最可行；总分=利益×成本×可行性
头脑风暴法的参与人数一般控制在5-10人，最好选择问题相关的不同专业的人士，会议一般控制在1小时左右。
一般分三阶段进行。
1．第一阶段——准备阶段
（1）明确会议的议题和目的，确认会议的时间及地点；
（2）明确会议的组织者（主持人）、记录人；
（3）准备必要的工具及材料。
2．第二阶段——引发和产生创造思维的阶段
（1）把问题或议题写在黑板上或挂图上，参会人一目了然。
（2）把所有的想法都写在黑板上或者挂图上并尽可能少做编辑。
（3）给每个想法编号以便将来参考只用。
（4）常用方式。
①结构化头脑风暴：
按顺序从每个人那里征询一个想法，当时没有任何想法的参与者可以说“通过”。
等所有人都说“通过”之后头脑风暴法会议即宣布结束。
它的优点在于不管职位或个性如何，都有参与的平等机会。
不足之处在于它的自然性不足，而且有时令人感到既严格又具限制性。
②非结构化（或自由式）头脑风暴法中，参与者只需要把进人头脑的想法贡献出来。
自由式头脑风暴法的优点是参加者能够在相互启迪下产生新的想法；不足在于缺乏自信或较低取位的参与者有可能不敢把他们的想法说出来。
③沉默头脑风暴法：
参与者把他们的想法写在便条或者一小片纸上。
把纸条收集上来后再贴出来让所有人看到。
它的优点是既可以阻止个人在头脑风暴活动中做出分裂性的“分析”评论，又可以保证机密性，并且可以阻止小组受到单个参与者或共同想法流的过度影响。
不足之处在于它丢掉了来自开放式讨论的协同配合作用。
沉默式头脑风暴法与其他头脑风暴法配合使用时效果最佳。
3．头脑风暴法实施的过程中应该遵循以下原则
（1）限时限人原则。
（2）场外判决原则（延迟评判原则）。
对各种意见、方案的评判必须放到最后阶段，此前不能对别人的意见提出批评和评价。
认真对待任何一种设想，而不管其是否适当和可行。
（3）自由畅想原则。
欢迎各抒己见，自由鸣放，创造一种自由、活跃的气氛，激发参加者提出各种荒诞的想法，使与会者思想放松，这是智力激励法的关键。
（4）以量求质原则。
追求数量。
意见越多，产生好意见的可能性越大，这是获得高质量创造性设想的条件。
（5）综合改善原则。
探索取长补短和改进办法。
除提出自己的意见外，鼓励参加者对他人已经提出的设想进行补充、改进和综合，强调相互启发、相互补充和相互完善，这是智力激励法能否成功的标准。
（六）“P”阶段（Plantheimprovementandcontinueddatacollection）——计划阶段
在计划阶段就要明确制定行动计划和资料收集与分析计划，明确以下问题：
①确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务；②明确每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法；③预计任务实施需要的时间；④明确在改进过程的哪些环节实施测量；⑤明确数据收集的方式及收集方式的科学性。
甘特图在管理工作的计划阶段被广泛利用，是20世纪初由亨利·甘特开发的，以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。
管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。
1，甘特图形成步骤如下
（1）明确整个改进项目的目的和意义，了解各阶段涉及的工作。
（2）根据工作内容及完成工作的难易程度，估计各阶段所需的时间。
（3）根据工作内容及时间绘制表格，如表8-3，并绘制出进程。
如表8-3入院流程改进计划拟定表
改进项目/流程名称
入院流程的改进
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
F
问题陈述
O
组织人员
工作分工
制订计划
C
流程图
找出最佳途径
U
定义KQC
收集资料
分析原因
S
选择最佳方案
P
改进计划
D
实施和监控
C
结果分析
A
新流程标准化
持续改进
2，甘特图在实战应用时的注意事项
（1）拟定活动计划时，要合理分配进程时间：
①FOCUSP：
30％的时间；②D：
40％的时间；③C：
20％的时间；④A：
10％的时间。
（2）确定工作内容依赖关系及进程，当未来计划有所调整的情况下，各项活动仍能按照正确的程序进行。
（七）“D”阶段（Dotheimprovement，datacollection，andanalysis）——实施阶段
在措施实施阶段应注意：
①如果在对策措施实施过程中遇到困难，CQI小组组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，按新的对策措施实施；②每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比、检查对策措施实施是否彻底并达到要求；③CQI小组组长除了完成自己的工作外，还要定期检查实施过程。
根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据。
在数据收集阶段最常用的基本工具是检查表，是一种用来记录具体事件频率的表格。
使用简单易于了解的标准化图形，人员只需填入规定之检查记号，再加以统计汇整其数据，即可提供量化分析或比对检查用，此种表格称为点检表或查核表。
以简单的数据，用容易理解的方式，制成图形或表格，必要时记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用。
检查表一般确定三个组成要素：
检查的项目、检查的频度、检查的人员。
1．检查表的形成步骤
（1）明确要检查的项目，并清楚定义项目的内容。
例：
某科室意外拔管发生率，那么此时就要明确定义“管”是指哪些管子。
（2）决定检查的频率。
（3）相关条件的记录方式及决定检查记录的符号。
如：
正、+、△、﹡、○或数字等。
（4）决定检查表的格式。
（5）决定检查的人员及方法，可以在检查表下方做好说明。
（6）收集项目资料数据，通过合计每一被测量类别的发生次数来记录数据。
例：
由数据收集者按照所设计的表格，在收集时间段，对每个项目进行数据收集，并将数据填入表格，如表8-4。
表8-4某科室2011年上半年拔管例如数检查表
项目月份
胃管
气管插管
引流管
其他
合计
1月
3
0
2
0
2月
1
1
4
1
7
3月
5
0
1
0
6
4月
3
0
4
0
4
5月
2
0
2
0
4
6月
4
1
0
1
6
2．检查表方法在实践时的注意事项
（1）检查表内容设计应针对不同评价对象有侧重点繁简适当、重点突出，尽量避免重复。
（2）检查表的项目内容应有明确的定义，可操作性强。
（3）表的格式千差万别，无需追求统一，只要实用就可以。
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