护理质量控制记录本.docx

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护理质量控制记录本

科别

十堰市太和医院

护理部印制

湖北医药学院附属医院

年

护理质量控制记录本填写说明

一、护理质量控制记录本均由护士长填写；

二、科室护理质量管理方案

1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。

2．科室护理质量管理成员分工中，组长为护士长，副组长为副护士长或科内骨干护士，成员为本科室护士骨干或护士，且分工到人，成员及分工若有变动，应及时更改；

三、护理质量检查汇总分析表

1．检查数应达科内被检查数如：

病人数、病室数、物品数等的50%以上；

2．合格数为达到合格分数的抽检项目；

3．扣分为本月项目检查所扣除的总分；

4．护士长每月对当月检查情况进行分析评价，并提出改进措施。

四、护理质量考核记录表

护士长每周对科内质控指标应进行不少于2次的检查，将检查内容、时间、取得的成绩、存在问题、扣分情况、责任人及跟踪改进情况记录在护理质量考核记录表上。

五、护理质控会议记录

护士长每月组织一次护理质控会议，对科内护理质量管理中取得的成绩及存在的问题，进行全面、深入地分析评价，提出有效改进措施，并做好详细记录。

参加人员自己签全名，不允许代签。

1．科室护理质量管理方案1

2．护理质量检查汇总分析表4

3．基础护理质量考核标准5

4．危重症病人护理质量考核标准7

5．急救护理质量考核标准8

6．护理服务质量考核标准9

7．专科护理质量考核标准10

8．病房管理质量考核标准11

9．消毒隔离质量考核标准13

10．护理病历书写质量考核标准14

11．护理安全管理检查标准15

12．急诊科护理质量考核标准16

13．产房工作质量考核标准17

14．重症医学科护理质量考核标准19

15．中心手术室工作质量考核标准21

16．中心消毒供应室工作质量考核标准23

17．血液透析室质量考核标准25

18．新生儿重症病房护理质量考核标准26

19．护理质量考核记录表27

20．护理质控会议记录28

科室护理质量管理方案

一．质量管理制度

1.科室质量控制小组，必须在医院护理质量管理委员会统一领导下，认真履行质量控制管理工作；

2.严格依据质量考核标准，全面开展质量控制活动；

3.科室质量控制小组，按所分管内容每周必须进行二次分管项目的检查，并有记录；对检查结果进行汇总分析，对存在的问题提出整改措施，并进行效果评价。

二．质量管理目标

2010年在院党委提出的主题年活动的基础上,按照“医院管理年活动”及创建“护理示范医院”活动的要求，结合“2009年病人安全管理目标”各项要求，进行全面质量管理，争取在省卫生厅组织的各项活动及护理示范医院检查中取得优异成绩，确保护理质量指标持续达标。

三．护理质量指标

1.护理技术操作合格率（85分为合格）≥98%

2.危重症护理合格率（95分为合格）≥95%

3.基础护理合格率（95分为合格）≥95%

4.护理表格书写合格率（95分为合格）≥98%

5.常规器械消毒合格率100%

6.急救物品完好率100%

7.病人对护理服务满意度≥98%

8.一人一针一管执行率100%

9.每100张床护理差错发生率≤0.5

10.年褥疮发生率“0”次

11.专科护理合格率（95分为合格）95%

12.消毒、隔离合格率（合格分95分）100%

四．科室护理质量管理措施

五．科室护理质量管理成员分工

组长：

副组长：

成员：

分工：

年月护理质量检查汇总分析表

检查

项目

危重症护理

基础

护理

专科

护理

急救

物品

病房

管理

消毒

隔离

病人

满意度

护理

安全

护理文

件书写

检查数

合格数

扣分

合格率

分析评价、改进措施、实施计划及管理目标：

基础护理质量考核标准（100分）

项目

考核内容

分值

考核方法

扣分理由

床位护理

1.保持床单元清洁，床单平整，增进患者舒适；

2.根据患者情况，采用与其病情相符的整理床单元的方法；

3.操作中注意保护各种管道，密切观察患者病情，保证患者安全；

4.床单元污染及时更换；

5.床头柜清洁、物品摆放有序；床边椅及床下物品规范放置；窗台及氧气面板清洁无杂物；

6.按晨、午、晚间护理要求完成。

1.现场随机查看2个病室病床单元

2.询问病人

一处不符合要求扣2分

身体护理

1.为不能自理的患者进行五官及皮肤的清洁护理，保持患者面部及全身皮肤的清洁；

2.保持患者头发清洁，对不能自理的患者进行床上洗头，能够自理的患者协助完成头发的清洁；

3.不能自理病人选择合适的口腔护理溶液，做好患者口腔护理，有自理能力的患者指导其正确的刷牙或漱口方法；患者口腔清洁、湿润、无异味，唇部无干裂；

4.做好患者手部、足部的清洁护理，定期清洁、修剪指/趾甲，要求皮肤清洁，指/趾甲短平；

5.协助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁和舒适，实施温水擦浴；操作中注意保暖，保护患者隐私，妥善保护各种管路，观察患者病情变化。

1.现场随机查看2个病人

2.询问病人

一处不符合要求扣2分

卧位护理

1.按照病人病情和疾病治疗相关要求，为病人采取合适的卧位；协助不能自行移动的患者床上移动，及时更换卧位，保持患者舒适；

2.更换卧位时，妥善固定各种管道，避免管道滑脱，按要求定期更换；

3.更换卧位时，避免拖拉，保护皮肤完好，有压疮发生风险者采取必要的预防措施，皮肤干燥者涂抹润肤霜防止脱屑；

4.协助患者有效咳嗽，促进痰液排出。

1.现场随机查看2个病人

2.询问病人

3.查看护理文件或科室相关资料

1.一处不符合要求扣2分

2.有发生压疮风险者未采取相应措施一例扣3分

排泄护理

1.对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，防止大小便刺激导致的皮肤问题，增加患者舒适；

2.清洁到位，注意保暖，保护患者隐私；

3.根据病情采取相应措施，如：

小便失禁行留置导尿，床上排便使用便盆等；

4.保持患者会阴部清洁，定期进行冲洗/擦洗；

5.观察大小便的颜色、性状、量等，为医生诊断治疗提供依据；

6.根据医嘱准确记录出量；

7.根据患者情况指导其进行膀胱功能及盆底肌的训练。

1.现场随机查看2个病人

2.询问病人

1.一处不符合要求扣2分

饮食护理

1.协助不能自理或部分自理的患者进食/水，进食前根据需要协助患者床上排便，并洗手；

2.给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导；

3.进食完毕，整理用物，保持患者清洁；

4.根据医嘱准确记录入量；

5.因各种原因延误进食，做好交接班。

1.现场随机查看2个病人

2.询问病人

一处不符合要求扣2分

输液管理

1.输液卡及瓶贴打印规范；

2.液体现配现用，签名规范，可辨认或已扫描确认；

3.输液卡滴数与病人的病情及实际滴数相符；

4.主动巡视病房；更换液体、拔针及时；

5.告知静脉用药的目的及注意事项；

6.输液无外渗、无气泡。

现场查看4位输液病人管理情况

1．一处不符合要求扣2分

2．一人输液滴数与病情不符扣2分

其

他

1.对生活不能自理患者协助更衣，要求患者衣物清洁、舒适，注意保护各种管路和伤口，操作中遵循更衣原则，注意保暖，保护患者隐私；

2.评估住院患者的危险因素，并采取相应预防措施，及时去除危险因素，对患者及家属进行指导，提高防范意识；

3.陪检、陪送落实到位，有记录；

4.对发生的护理不良事件按不良事件上报流程及时上报；

5.严格执行分级护理标准，并有醒目的分级护理标识；实行分级护理，护理措施到位。

1.现场随机查看2个病人

2.询问病人

3.查看科室相关资料

4.查看是否按要求落实分级护理，患者病情与护理级别是否相符，信息是否一致

4.查看护理部科室上报资料

1.一处不符合要求扣2分

2.未行风险评估一例扣3分

3.发生不良事件或有不良事件发生风险的未上报一例扣5分

4.未采取风险防范措施或发生后未采取补救措施的一例扣5分

危重症病人护理质量考核标准（100分）

项目

考核内容

分值

考核方法

扣分理由

病

情

观

察

及

记

录

1．护理级别与病情诊断、病人一览表、床头卡、腕带、病历相符；

2．主动观察病情，根据护理级别和病人病情巡视病房，观察有无潜在护理问题，并妥善处理；

3．使用监护、吸氧、吸引及呼吸机等仪器应及时观察，出现异常情况及时处理；

4．责任护士根据病人的病情、诊断、治疗、饮食、心理、特殊检查结果等情况落实护理措施；

5．出入量记录方法正确（有量具测量）、记录准确；

6．护理记录客观、真实、及时、准确、有连续性，并及时打印。

现场查看2位病人

1．一处不符合要求扣2分

2．一人未按要求观察扣5分（如病人有异常情况未观察及反馈）

3．仪器使用中观察不及时一处不符合要求扣2分

4．护理措施一处未落实扣2分

5．未使用量具记录出入量扣3分，未动态记录扣2分

6．护理记录不真实扣5分，不及时、准确扣3分，其他一处不符合要求扣1分

治

疗

落

实

1．正确及时落实各项治疗措施；

2．鼻饲、吸痰等床边备有治疗盘及用物，按操作规范管理；

3．输液卡、瓶贴规范，按时输液、速度准确、安排合理；

4．口服药看服到口，并观察疗效及副作用；

5．健康教育及时：

如告知病人疾病相关知识，饮食、休息、活动、功能锻炼等。

现场查看

并询问2位病人

1．主要治疗措施未及时落实扣10分

2．一处不符合要求扣2分

3．未看服到口或观察疗效及副作用扣2分

4．一人健康教育未落实扣2分

基

础

护

理

1．患者卧位舒适，保持良好功能位，符合病情；

2．床单元平整、清洁无污迹；

3．口腔清洁，口唇无干裂；

4．指（趾）甲短无污垢；

5．头发清洁、胡须短；

6．皮肤清洁，无血迹、分泌物、胶布痕迹；

7．会阴、肛周皮肤清洁；

8．卧床病人保持头发清洁无异味；

9．饮食符合要求，指导并协助病人合理进食；

10．禁食期间做好口腔护理。

现场查看2名病人

一处不符合要求扣1分

安

全

管

理

1．危重、卧床患者有压疮危险因素评估，按照压疮管理流程进行管理；

2.为危重、卧床、压疮患者定时翻身；

3．有预防坠积性肺炎的防范措施及记录，定时为患者拍背，方法正确、规范；

4.留置导管有风险评估及标识，各种（气管插管、中心静脉插管、尿管、留置针等）管道通畅，标识清楚。

有防止管路滑脱的相关措施；

5.有预防跌倒和坠床的评估及记录，有相关的护理措施；

6．有预防足下垂等措施；

7．危重病人外出检查须护士陪同，并根据病情携带必要的急救药械。

现场查看2名病人。

1．一处不符合要求扣5分

2．发生脱管、坠床、压疮、烫伤或冻伤不得分

3．危重病人外出检查未按要求携带必要急救药械一人次扣2分

急救护理质量考核标准（100分）

项目

考核内容

分值

考核方法

扣分理由

管理

1．急救药品、物品做到五定：

定位置、定数量、定品规、定人管理、定期检查、维修及灭菌,用后及时补充；

2．急救药械管理，每班清点、交接有记录，也可采用封条式管理，每周全面检查、清点,记录与实物相符；

3．急救柜内有备用插线板和应急灯；

4.急救器械性能完好处于备用状态；

5.急救柜内一次性物品定期周转，无过期情况，急救柜内外清洁整齐，不得堆放杂物；

6．急救物品标识清晰，定位放置，规范管理，方便取用。

1．现场查看

2．查记录本

1．一处不合要求扣2分

2．缺记录1次扣2分，反复出现加倍扣分

药品

1．急救药品名称、剂量及有效期清晰可见，不同批号标示清楚，无破损、变质、过期现象；

2．通用急救药品及专科急救药品以5支或10支为基数，定位放置；

3．急救柜内急救药品及备用急救药品每周检查并记录。

查看急救柜内药品

1．一处不合要求扣2分

2．急救药品缺或过期1支扣5分，分数扣完为止

3.缺一次记录扣1分

器械

必备急救器材及要求：

1．吸引器：

吸引装置完好，负压吸引器表头装置完好；电动吸引器滑轮灵活，移动方便；

2．吸氧装置：

氧压表装置完好，衔接紧密无漏气；

3．血压计：

水银充足，水银槽处于关闭状态；袖带清洁，粘扣完好，宽窄适宜，定期校验；

4．听诊器：

传导清晰，听诊膜无破损；

5．呼吸气囊：

处于正确连接状态，清洁、无漏气、无老化；

6．手电筒：

电量充足，光源聚焦，电池不倒放；

7．其它：

舌钳、开口器、压舌板、牙垫，通气导管均在有效期内，性能完好；

8．一次性物品：

注射器、砂轮、一次性吸痰管、输液器、吸氧鼻导管等根据需要配备，规范放置；

9．心电监护、除颤仪、微量泵、呼吸机等专科急救设备处于完好备用状态；

10．其它物品科室根据专科特点备用，数量适当，能满足抢救需要。

1．查看急救柜内物品

2．随机抽查抢救室及普通病房2处电插座

3．随机抽查急救设备并试用

1．急救器材一处不合要求扣2分，一件性能不完好扣10分

2．其他必备物品每缺一项扣2分

考核

1．掌握常用抢救药物的用法、作用、副作用、注意事项（以实用临床护理应急手册为蓝本）；

2．掌握CPR、呼吸气囊、吸氧、吸痰、心电监护仪或呼吸机使用等常用急救技术及急救仪器的操作，掌握抢救程序，现场抢救果断迅速。

随机抽考2名护士回答有关问题或急救仪器使用

一人考核不合格扣5分

护理服务质量考核标准（100分）

项目

检查内容

分值

考核方法

扣分原因

着装

规范

1．工作装整洁，佩带胸牌，穿白鞋；

2．头发前不过眉后不过肩；

3．不留长指甲或涂指甲油、不戴手镯、戒指、耳环等饰物。

现场查看

一处不符合要求扣2分

服务

规范

1．普通话上岗，使用文明用语；

2．主动接待来访者，落实首问负责制；

3．主动巡视病房，满足病人需求，护士不能解决及时告知护士长并处理；

4．严禁与病人或家属发生争执；

5．不在病区大声讲话，不在办公室或护士站聚集闲谈；

6．上班不做与工作无关的事，上班时间手机设为静音，治疗、护理过程中不接打手机。

1．现场查看

2．询问病人和家属

一处不符合要求扣2分

操作

规范

1．严格遵守医疗护理操作规程，操作前主动介绍目的和相关事宜；

2．动作轻柔，做到说话轻、走路轻、关门轻；

3．进病房前应先敲门，注意保护病人的隐私。

1．现场查看

2．询问病人和家属

一处不符合要求扣2分

呼叫

规范

1．及时、规范接听电话：

电话铃响不超过3声，接听时要称呼：

您好！

这里是XX科……

2．呼叫器响及时回应、处理。

1.现场查看

2.随机电话考核

一处不符合要求扣2分

满意度

调查

见病人满意度调查表

发放满意度调查表，统计计算

满意度98%为合格，每下降1%，扣1分

专科护理质量考核标准（100分）

项目

考核内容

分值

考核方法

扣分理由

掌握病情动态

1．主管护士熟悉：

床号、姓名、诊断、症状体征、主要检查检验及结果、主要治疗、护理问题、护理措施、心理状况、治疗效果（带班护士至少七知道）；

2．当班护士及时掌握病人的主诉、生命体征监测情况、目前主要病情和治疗。

抽查2名护士对所管病人病情掌握情况

1．主管护士对病人的护理问题、护理措施一项不熟悉扣3分，对症状体征、主要检查及结果、主要治疗一项不熟悉扣2分，其余不熟悉每项扣1分

2．当班护士对生命体征情况不熟悉一项扣1分；对病人主诉、目前主要病情和治疗不熟悉每项扣2分

专科护理落实

1．各项治疗、护理措施落实及时，安排合理；

2．根据专科护理常规、医嘱和病情变化动态记录，记录准确、及时、客观，与病情相符，体现专科特点。

1．查2份病历

2．查看2名重病人

1．治疗、护理措施一处未落实扣3分，安排不合理扣2分

2．护理记录未体现专科护理常规及病情变化扣5分，记录不准确、不及时或不客观每次扣5分

健康教育落实

1．各种治疗、护理处置有沟通；

2．根据病情落实饮食、休息、服药（作用、副作用、注意事项）、疾病相关知识；

3．用药、康复、功能锻炼及出院指导等健康教育内容落实到位；

4．病人能够演示功能锻炼方法。

询问2名病人，了解其对健康知识掌握情况

1．治疗、护理处置无沟通一项扣2分

2．疾病相关知识、功能锻炼、出院指导未落实每项扣2分，其他项目每项未落实扣1分

3．病人不能正确演示功能锻炼方法扣2分

专科综合水平

1．护理人员能够正确回答本专科疾病护理常规；

2．熟练掌握本专科仪器的性能和操作；

3．熟悉本专科检查正常值及临床意义；

4．熟悉专科常见检查目的，了解专科所用特殊药物的目的、作用、副作用及注意事项。

1．抽查1名护士对专科检查正常值及临床意义掌握情况

2．抽考1名护士对专科仪器、专科护理操作、专科疾病护理常规掌握情况

1．对专科疾病护理常规不熟悉扣3分

2．对专科仪器操作不熟悉扣3分，性能不熟悉扣1分

3．不熟悉专科常用检验正常值或临床意义每项扣1分

4．对专科药物注意事项不清楚扣2分，其他项目不清楚扣1分

病房管理质量考核标准（100分）

项目

考核内容

分值

考核方法

扣分理由

制度

落实

1.各级护理人员熟悉相应职责及护理核心制度，并严格执行；

2.护理人员主动服务意识及协作精神强，遵守劳动纪律；

3.根据科室工作量实行弹性排班，防范差错，确保病人需求和护理安全；

4.病房组织业务学习、护理查房每月一次，有考核有记录；

5.护士长会议内容有记录并传达到每位护士；

6.护士长及时组织护士学习各项质量标准；

7.每月一次护患沟通会；

8．科内实习生管理规范；

9.低年资护士专科培训有分阶段培训计划，每月有考核记录。

1．现场查看

2．询问病人

3．查看记录

4.询问2名护士

5.抽考2名护士，查看培训效果

1．一处未做到扣2分

2．核心制度回答80%扣2分，50%扣3分，不能回答扣5分

3．未实行弹性排班而影响工作质量一次扣5分

4.未记录一次扣5分

5.未传达会议精神一次扣5分

6.无培训计划扣5分，未落实扣一项扣2分

治疗室管理

1.环境管理：

布局合理，清洁区、污染区分区清楚，并有明显标识；地面、台面、柜内清洁，无私人用物；

2.物品放置管理：

所有药柜、抽屉保持标识清晰，整洁；无菌物品与非无菌物品分开放置；按消毒灭菌先后顺序存放；

3.药品管理：

注射药、外用药、内服药、消毒剂严格分开存放；药品定点存放，药名、剂量、浓度、生产厂家、有效期等标示清晰；外用药、内服药、消毒剂用原装容器储存，容器一次性使用；建立治疗室备用药品检查登记本，每月检查登记两次，护士长每月抽查一次并登记；

4.治疗台管理：

治疗台上摆放的药品必须有执行单；已抽取好的药品必须粘贴标识；开启的溶液有药名、时间、用途、责任人，并按无菌要求保护瓶口。

现场查看

一处不合要求扣2分

病区

环境

1.病室、护理站、医生办公室、治疗室、换药室、物品柜、库房、值班室整洁，各类标识规范统一；

2.病人床单位物品放置有序，环境清洁、整齐、舒适、安全、窗帘洁净、卫生间无臭味；

3.陪伴、探视管理落实到位。

现场查看

一处不符合扣2分

设备

运行

1.空调、水及电源运行正常，出现故障能及时发现并督促处理；

2.各种仪器悬挂操作规程、注意事项及保养制度，数量能满足病人需要，性能良好，呈备用状态；

3.各种治疗性物品及器械配置到位，能满足工作所需；

4.根据病人的需要有适宜的便民措施（必备微波炉、针线包、坐便椅）。

1．现场查看

2．询问护士及病人

3．抽查2个病室的电源、仪器、设施性能

1．一处不符合要求扣5分

2．便民措施1项未落实扣5分

各种

标识

各类标示规范统一：

1.病人标识：

床头卡、一览表（护理级别、危、重标识）、床号；

2.垃圾标识：

医用垃圾、生活垃圾标识；

3.药物标识：

外用药物、内服药物标识；

4.卫生用具标识：

清洁区、污染区、半污染区用物区分；

5.药物过敏标识：

按药物名称标识。

现场查看

1．一处不符合要求扣2分

消毒隔离质量考核标准（100分）

项目

考核内容

分值

考核方法

扣分理由

治

疗

室

1．室内环境清洁、整齐、清洁区、污染区标识醒目。

医护人员进入治疗室、换药室应衣帽整齐，治疗车摆放整洁,上层为清洁区，下层为污染区，冰箱整洁,配有温度计，无私人生活物品；

2．连续使用的氧气湿化瓶及管道每日更换，雾化管、呼吸机管道一人一用一灭菌，且备用时间不能超过规定时间；

3．各类消毒液浓度符合标准，酒精、碘伏密闭保存每周更换2次，容器每周灭菌2次。

1．现场查看

2．用试纸测试消毒液配制情况

1．一处未做到扣2分

2．消毒液配制或浸泡消毒不规范一次扣5分；浸泡物品未加入消毒液不得分

灭菌

物品

1．无菌物品和非无菌物品分类放置；

2．消毒、灭菌物品有合格标识、注明有效期起止时间及责任人，专柜放置，摆放整齐；

3．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时；无菌包打开后一次性使用；

4．无菌盘管理符合要求。

1．现场查看

2．手术室、产房各抽查2个待消或灭菌包

1．一处未做到扣2分

2．一个待消或灭菌包不符合要求扣5分

3．未分开放置不得分

操作要求

1．行集体注射时用快速消毒剂或消毒毛巾擦手；止血带一人一用一消毒，扫床巾一床一巾一消毒，床头柜一桌一巾用后消毒，体温计一人一用一消毒并每周校对一次并记录；

2．换下的被服放入污衣车内不得丢在地面上。

1．现场查看

2．随机抽5支体温计查其性能

1．一项不符合要求扣2分

2．一支体温计不合要求扣5分

3．更换后的被服放在地面上一次扣2分

空气消毒

1．用紫外线或三氧消毒机进行空气消毒并记录。

紫外线灯管表面清洁无灰尘，每周酒精擦拭一次有登记；

2．空气、物表、工作人员手、消毒液、无菌物品等行细菌培养每月一次，超标有整改措施。

1．现场查看

2．查资料

1．一项不符合要求扣2分

2．资料缺一项扣5分，一处不规范扣2分

终末处理

1．使用过的物品、床单元、仪器设备均进行消毒，一次性注射器、输液管放入防渗漏黄色塑料袋内，针头放入利器盒内；医疗废弃物分类放置规范；

2．血压计、听诊器每周清洁消毒一次；

3．隔离单元有标记，操作规范；

4．病人死亡、出院床单元终末消毒。

现场查看

一项不符合扣5分

护理病历质量考核标准（100分）

项目

考

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