工伤认定申请材料模板.docx

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工伤认定申请材料模板

附件1

职工工伤事故报告单

单位全称（盖章）：

法定代表人：

单位地址

社会保险

登记证编号

受伤害职工

姓名

性别

身份证号码

社会保障卡号

职业/工种/工作岗位

工

参保情况

正常缴费

联系电话

事故时间

年月日

诊治时间

事故地点

是否报警/安全事故报告

受伤原因

诊治医疗

机构名称

受伤部位

伤情

轻伤重伤死亡□其它□

报告人姓名

报告时间

联系电话

事故经过简述：

现场证明人

或知情人员

调查核实情况：

说明：

1、事故发生后，用人单位应在24小时之内电话或邮件向参保地（或注册、登记地）人力资源社会保障行政部门报告，2日内书面上报。

参保单位还应抄报工伤保险经办机构；

2、本报告单一式三份，作为申请工伤认定和工伤待遇资格审核资料，参保单位或受伤职工应妥善保存。

3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请。

如未在上述规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

工伤申请公示

XXXX人力资源和社会保障局:

根据有关规定，拟为我单位（XXX职工）申请工伤认定，现将基本情况公示如下：

申请人：

XXXX有限公司

受伤害职工姓名：

XXX性别：

X年龄：

X

身份证号码：

XXXXXXXXXXXXX社会保障卡号：

XXXXXXX

职业/工种/工作岗位：

参保情况：

正常缴费

事故时间：

XXXX年XX月XX日

事故地点：

XXXXXXXXXXXX

诊断时间：

XX年XX月XX日

受伤部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

现场证人及相关证据：

经调查认为：

XXX同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第条第（）项之规定，属于申请工伤认定范围，现予以申请工伤。

本公示期7天（自X月X日至X月X日）。

凡在公示期内发现公示内容与实际情况不相符的，均可举报。

凡了解事故实情者，请积极提供线索和证据。

单位公示电话：

联系人：

XX人力资源社会保障局举报电话：

联系人：

（公章）

年月日

注：

本公示一式两份，本单位留存一份，上报东营市垦利区人力资源社会保障行政部门一份。

（XXXX有限公司）工伤公示情况反馈表

XXXX人力资源和社会保障局：

根据有关规定，我单位对（XX职工）工伤申请进行了公示，公示期7天（自XX月XX日至X月X日）。

公示期内举报或反映的情况：

经公示，我们认为：

特此报告。

（盖章）

年月日

延长申报工伤认定申请表

职工姓名

性别

身份证号码

社保卡号

工作单位

联系电话

单位地址

联系电话

受伤害部位

职业、工种或工作岗位

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

接触职病危害岗位、时间

职业病名称

申请延长时限理由

申请延长期限

用人单位申请意见：

经办人签字：

（公章）

年月日

受伤害职工确认意见：

签字（按手印）：

年月日

人力资源社会保障行政部门审查意见

科室负责人签字：

年月日

分管领导签字：

年月日

注：

1、用人单位因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影响不能在规定时限内提出申请的，方可提出延长申请；2、此表经人力资源社会保障行政部门批准后，工伤申请时限可适当延长，但延长时间不得超过30日。

编号：

工伤认定申请表

申请人：

XXXXX有限公司联系电话：

申请人地址：

邮政编码：

受伤害职工：

联系电话：

申请人与受伤害职工关系：

劳动关系□本人□近亲属□工会□

用人单位：

XX有限公司联系电话：

单位地址：

邮政编码：

填表日期：

年月日（申请人填写）

受理日期：

年月日（受理部门填写）

填表说明

1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。

2．申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项”栏内亲笔签字、按手印。

先征求单位意见。

单位同意的由单位签署意见、加盖公章；单位不同意的，不经单位盖章也可直接提出申请。

3．受伤害部位、医疗诊断结论两栏要填写具体，有多项的要分别写清，属于疾病而非工伤的诊断结论不得写入。

4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5．受伤害经过简述，应写明事故发生的准确时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的社会保障卡、居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；两人以上证人证言；单位登记证书、营业执照副本或查询证明等。

7、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者司法部门及其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

（八）对受伤害部位有争议的，提交市劳动能力鉴定委员会关于疾病与工伤因果关系的鉴定结论。

8．此表一式二份，社会保障行政部门、申请人各留一份。

9、具体材料格式及效力要求等以有关规定为准。

请仔细阅读，可打印，可用钢笔或签字笔填写。

字体工整清楚。

受伤害职工

姓名

性别

年龄

身份证号码

社会保障卡号

家庭地址

职业/工种/工作岗位

参保社会保险经办机构名称

单位社会保险

登记证编号

职工工伤保险缴费情况

正常缴费

事故时间

诊断时间

事故地点

事故主要原因

受伤害部位

（分项填写）

医疗诊断结论（分项填写）

*职业病名称

（限职业病填写）

接触职病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过

简述

现场证明人

或知情人员

申请适用条款

认为受伤情形符合《工伤保险条例》第条第项规定

受伤害职工申请意见：

本人签字：

（手印）：

年月日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年月日

社会保障行政部门

受理意见

经审查：

经办人签字：

年月日

经审核：

科室负责人签字：

年月日

社会保障行政部门

认定意见

经调查核实：

经办人签字：

年月日

经审核：

科室负责人签字：

年月日

领导签批意见

年月日

附件6

编号：

工伤认定申请表

（劳务派遣）

申请人：

联系电话：

申请人地址：

邮政编码：

受伤害职工：

联系电话：

申请人与受伤害职工关系：

劳动关系□本人□近亲属□工会□

用人单位：

联系电话：

单位地址：

邮政编码：

劳务派遣用工单位：

联系电话：

单位地址：

邮政编码：

填表日期：

年月日（申请人填写）

受理日期：

年月日（受理部门填写）

填表说明

1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页用工单位或用人单位意见栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。

2．申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项”栏内亲笔签字、按手印。

先征求单位意见。

单位同意的由单位签署意见、加盖公章；单位不同意的，不经单位盖章也可直接提出申请。

3．受伤害部位、医疗诊断结论两栏要填写具体，有多项的要分别写清，属于疾病而非工伤的诊断结论不得写入。

4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5．受伤害经过简述，应写明事故发生的准确时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；两人以上证人证言；单位登记证书、营业执照副本或查询证明等。

7．劳务派遣协议。

8、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者司法部门及其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

（八）对受伤害部位有争议的，提交市劳动能力鉴定委员会关于疾病与工伤因果关系的鉴定结论。

具体材料格式及效力要求等以有关规定为准。

9．此表一式二份，社会保障行政部门、申请人各留一份。

请仔细阅读，可打印，可用钢笔或签字笔填写。

字体工整清楚。

受伤害职工

姓名

性别

年龄

身份证号码

职业/工种/工作岗位

家庭地址

社会保障卡号

参保社会保险经办机构名称

单位社会保险

登记证编号

职工工伤保险缴费情况

事故时间

年月日时分

诊断时间

年月日

事故地点

事故主要原因

受伤害部位

（分项填写）

医疗诊断结论（分项填写）

*职业病名称（限职业病填写）

接触职病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过

简述

现场证明人

或知情人员