地下室外剪力墙检验批质量验收记录.docx

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地下室外剪力墙检验批质量验收记录

内容提要

我国已通过无脊髓灰质炎的证实我国维持无脊灰状态面临新问题1面临脊灰输入病例的危险

2国内首次发生疫苗衍生脊灰病毒

急性弛缓性麻痹监测病例的定义

神经系统及相关实验室检查

急性弛缓性麻痹病例诊断要点急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴诊断

疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理存在问题

我国已通过无脊髓灰质炎的证实一.

脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致急性肠道传染病。

临床表现主要为急性弛缓性麻痹（acuteflaccidnaralysis

），是致残的主要疾病之一。

AFP．

脊灰无特效的治疗方法，但控制乃至灭脊最重要策略是用口服脊灰减活疫苗orolpoliovaccineOP）（inactirated

poliovirusvaccineIP）进行有效

198年我国政府响应4届世界卫

大会关于全球消灭脊灰的目标后，确了我国消灭脊灰的目标和策略。

．

199月我国最后一例脊灰是湖北囊阳的患儿，说明我国已成功的阻断了本土。

野毒株的传播

1991月青海发现１例，经国际实验室多方合作，该毒株与1998-1999年印度中部和北部野毒株VPI的基因有98％同源性，经流行病学调查，可能由印度（经尼泊尔）传入西藏自治区，再经青藏公路传入青海。

．

二.我国维持无脊灰状态面临的新问题

目前美洲、欧洲、西太平洋地区已无脊灰野病毒传播，全球脊灰发病率明显下降。

但是，目前与我国接壤的部分国家仍有脊灰流行，故有输入病例危险。

．

对上述每１例输入病例做到及时发现，采取有效应急措施，阻止野毒病毒传播。

表明通过OPV的常规和强化免疫，已在人群建立免疫屏障。

．

由于我国阻断了本土脊灰野病毒病例，及邻国输入病例，2000年10月WHO西太

区，在日本宣布本地区为无脊灰地区，标志我国消灭脊灰工作进入无脊灰阶段。

二.我国维持无脊灰状态面临的新问题

面临脊灰输入病例的危险我国六省（新疆、西藏、四川、贵州、南及广西）与六国接壤。

200年为全球尚有脊灰野病毒病200余例，其几百例分布我国近邻的国家，仍有脊灰行，因此我国边境地区有输入脊灰野病（输入病例）的危

２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循环

（１简述脊灰抗原特性及分子生物特性

脊灰病毒属微小核的病毒科的肠道病毒属RN为单股正链，约700个核苷酸组成具有感染性。

脊灰病毒与其RN病毒一样突变率很高，很易发生抗原变异

脊灰病毒的衣壳蛋白6个结构相同的亚单位组成，每一亚单位.又由病毒蛋白（viralproteinVP）VP1、VP2、VP3和VP4组成，构成病毒主要抗原。

VP1在病毒表面暴露最充分，引起中和反应的抗原位点主要在VP1区，并发现VP1区基因中有些突变热点。

如果标本分离出非Ｓabin类似株（NSL），提示该病毒需经VP1区基因编码区.

个核苷酸，进行核苷酸序列分析906．

由于脊灰病毒VP区基因突变热点可能与它的生物学特性（如神经毒力）有一定的关联性,因此对VPI区基因突变热点的检测可以做为中国脊灰病毒学检测中的一个重.要方法．

（2）脊灰疫苗衍生病毒vaccinedervedpoliovirusVDP

WH诊断标准是检测脊灰病VP区核酸序列与abi疫苗株脊灰病毒相比异≥１％

KeO.M,etal,Vaccine-derivedpoliovirusesandtheendgame

strategyforglobalpolioeradication.AnnuRevMicrobiol

2005;59:

587-635．

VDP能够导致人与人之间的传播，致病性较强．

VDPV可在OPV覆盖率地区长时间循环，可引起脊灰爆发．

如发生2例或2例以上相关的VDPV病.

循环VDPV则视为,例

200年在贵州省贞丰县发生VDP循环。

2005年10月我国首次在安徽省舒城县发生免疫缺陷者ＩVPPV。

2006-2007年VDPV

例7陕西上海山东等也发现．

三急性弛缓性麻痹监测病例的定义

急性弛缓性麻痹AF）不是单一的病，是以急性起病，肌张力减弱，肌下降和腱反射减弱或消失为主要特征一组症候群。

可见于不同的病因和多疾病。

从传染病监测工作的角度，其义尚包括所1岁以下出现急性弛缓麻痹症状病例和任何年龄临床诊断为髓灰质炎（脊灰）的病例均作为AF病例

四神经系统检查及相关实验检测

神经系统的检查要

实验室检查要点AFP

神经系统的检查要点

运动检

感觉检查

反射检查

脑膜刺激征

运动检查

神经系统疾病常出现运动障碍。

在神系统检查中，运动检查是一重要项目

AF患儿重点检查下列各项

肌萎缩检

肌张力检

肌力检

（1）肌萎缩

是指肌肉体积变小。

可与邻近的及对

相同的肌肉比较。

并可用带尺测量肢的周胫

（2）肌张力

是指在安静情况下肌肉的紧张度。

检查时可肌肉的硬度及作被动运动体会其肌紧张度，解其阻力。

肌张力减低时，肌肉弛缓松软，动运动时阻力减退，关节运动的范围增大。

张力增强时，触摸肌肉较坚硬，被动运动时力增大。

锥体束损害所致的肌张力增强，称痉挛性肌张力增高

（3）肌力

是指肌肉收缩时的力量肌力情况般按六级记录

级：

完全瘫

级：

可见肌肉轻微收缩而无肢体运

级：

肢体能在床上移动，但不能抬

级：

肢体能抬离床

级：

能作抵抗阻力的运

级：

正常肌5．

2、感觉检查：

进行感觉检查时，患者必须意识清晰和度合作

）感觉：

是指皮肤及粘膜的痛觉、温觉及触觉三种感

）深感觉：

是指起于身体深部组织（要为肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节的感觉，包括关节觉、震动觉和深部觉三种

3、反射检查

对感觉刺激引起的不随意运动反应称

射

深反射：

上肢：

肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射下肢：

膝反射、踝反射、踝震挛；

浅反射：

腹壁反射、提睾反射；

病理反射：

正常情况下（除婴儿外）不出现，仅在中枢神经系统损害时才发生的异常反射。

如巴彬斯基氏征。

．

4、脑膜刺激征

多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊

压力增高，如颈强直，屈髋伸膝试验（克匿症）、布氏征

（二）AFP实验室检测要点

、脑脊液：

细胞蛋白分离、蛋白细胞分

、肌酶GPGOCPLDH

、血生化NCP

、肌电图：

影像学：

MR、脊MR

五AFP病例诊断要点

（一）详细可靠病

（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻

（三）加强对脊髓休克的认识．

（一）详细可靠病史

包括：

麻痹发生时间、部位、是

对称

有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等

有无外伤或注射史OP疫苗史

患者和周围人群近期服苗情

（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹

表1上、下运动神经元性瘫痪的鉴别

种上运动神经元性瘫下运动神经元性瘫症状特颅神经运动核及其纤维、皮质运动区或锥体损害部髓前角细胞或前根、脊神

常较局常较广瘫痪部减肌张增

减弱或消腱反亢病理反

早期即早期无，晚期为废用肌萎

电变性反

弛缓性瘫，周围性瘫，软同义名痉挛性瘫，中枢性瘫，硬

（三）加强对脊髓休克的认识

急性与严重的上运动神经麻痹可有一休克期如脊髓受累，称脊髓休克期。

病变虽累及上动神经元，但表现肌张力低，腱反射消失，病理反射。

数小时或几周，休克期解除，渐现肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性．

急性弛缓性麻痹主要疾病断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断要点

（一）脊髓灰质

（二）格林巴利综合

（三）急性横贯性脊髓

（四）少年型重症肌无

（五）坐骨神经麻

（六低血钾型周期性麻

）急性麻痹综合征NPE（八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒VDP

脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见

①可有双峰热

②发热或热退后出现肢体和或躯干麻痹，弛缓性不对称性，腱反射减弱或消失

③无感觉障碍

④重症伴有呼吸肌麻痹和／或腹肌麻痹

⑤病程早期CS中有细胞蛋白分离，恢复期现蛋白细胞分离

⑥肌电图：

神经源性受损

⑦粪便中分离出脊灰野毒株（确诊的依据）

格林巴利综合症

①脱髓鞘型急性起病，不发热，可见对称性，缓性肢体麻痹。

腱反射减弱或消失

②主观和或客观感觉障碍

③可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌咽，迷神经受累

④病情严重者常有呼吸肌麻痹

⑤脑脊液可有蛋白细胞分离现象

③肌电图示神经源受损。

脱髓鞘GBEM示经传导速度减慢为主，而复合肌肉动作电CMA）波幅降低相对不明显波潜伏期长。

（轴索GB）EMCMA的波幅明显低，神经传导速度正常或轻度减慢波潜期正常。

．

急性横贯性脊髓炎

①急性起病

②典型的截瘫。

感觉障碍平面及尿潴留

②急性起病时，常有脊髓休克期，表现为急性缓性麻痹

CS外观无色透明，淋巴细胞及蛋白含量可轻度增高

⑤脊MR检查有助区别脊髓病变性质及范

③常规检查视力及眼底，除外视神经脊髓炎

少年型重症肌无力（全身型）

①具有典型临床特征

即受累的躯干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯酶仰制剂后，症状减轻或消失，并具有下列条件之一者可确诊；

a.甲基硫酸新斯的明药物试验阳性；

b.重复电刺激，l-5赫兹刺激条件下，第5次诱

发电位波幅比第1次诱发电位波幅降低≥10％；c.血AchR-ab阳性。

②确诊时注意与其它有类似症状疾病相鉴别，如急性多发性肌炎，线粒体肌病等。

．

坐骨神经麻痹

①有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史

②多数患儿注射当时即有注射部位或向小腿、部放射痛

③患儿表现患肢小腿及足无力，足下垂，膝踝射可引出，提示腓总神经受累

④患儿可出现仰趾足，膝反射正常，踝反射消失提示胫神经受累

⑤感觉障碍出现受累神经支配的肌群

急性麻痹综合征

是指非脊灰肠道及其它病毒所致急性

缓性麻痹，是构AF的主要病因之

包括柯萨奇CO）病毒、埃可ECH病毒、及肠道病7EV7）

近年国外报道西尼（westnilevirns毒感染，是一种新发传染病，也可导AFP

临床特征

临床症状与脊灰相似，前躯症状发热恶心、腹泻、肌痛等迅速出现急性弛性麻痹。

非对称性，腱反射减弱或消失无感觉障碍。

脑脊液检测病例有淋巴细胞增多

由于健康人群肠道病毒携带率较高大便分离NPE病毒难以作为确诊依据今后建议开展脑脊液病毒核酸检测RTPC法），有较高的敏感性及特异性

此外，脊髓胸MR发现脊髓灰相有及相异常信号，并提MR检测显示脊灰灰质的特征改变有定位价值

七．疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断及处理

卫生部根据全球及我国消灭脊灰的现状，根据的建议和其他国家的经验，目前我国免疫策WHO略为４种；应用进行常规免疫，强化免疫，OPV应急免疫及扫荡式免疫，用仍是阻断脊灰野OPV病毒传播的根本措施．但是，可出现异常反OPV应．即在服苗者或接触者中，可能发生极少数的疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（vaccine_assoc）iatednaralyticnolionyelitisVAPP．

1.VAPP的诊断

（１.196年美Tan首先报.

是指因机体免疫缺陷、免疫低下或其他原因VAP在接种或接后，对正常人不致，而OPOP这些人却成为致病的病原，临床特征类似脊灰病例

（２流行病学的特

发生率很低，报道不一服苗者与接OPVAPP者发生率分别为万剂和万剂。

我0.15/1000.71/100国上海市发生率万剂。

0.52/100VAPP

人群分布:

接种者，常为岁首次服苗者，＜１OPV与接种者接触的人多为岁未接种或未全程20OPV≥接种过的成人。

据报道，第１次接种OＮOPVkowane发生概率万，第二次为万。

1/230/52１VPAAPV．

VAP均为散发，无季节和高峰地区分布。

WHO一项研究显示，服苗者中脊灰疫苗Ⅲ型所致VAPP最多。

接触者

VAPPII型最多。

EstevesK.Safetyoforalpoliomyelitisvaccine:

resultofaWHOenquiry

（I）BULLWHO,1998;66（6）:

739-748

（３.VAP发病机制的探

与疫苗株病毒的基因突变有关，导致毒力增强。

近年研究分离病毒如VPI区核酸序列发生了变异，与Ｓabin疫苗株相比差异＜1%.

OPV株在人肠道内复制的过程发生变异，一些变异可导致高水平神经毒力的回复，引起VAPP。

Dowdle,W.R.etal,Polioeradication:

theOPVparadox.RevMed

Virol2003;13/57:

277-91．

VAP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。

上海市一项研究表明一百多例肛旁脓肿儿童中未发现免疫功能低下/缺陷儿童。

VAPP和肛旁脓肿相关性正在研究中。

．

VAP次要诱因是在服OP3天

进行臀肌注射（主要是抗生素）1995年罗马尼亚一项研究表明在服用OPV后30天内多次进行抗生素注射更易引起VAPP。

被称为诱发VAPP的次要因素。

诊断标

服苗者疫苗相关病例

服苗接触者疫苗相关病例

2005;9:

121

预防工作规中华人民共和国卫生部．

我国制诊断标准如下：

服苗者疫苗VAPP关病例；服用（多见于首剂服苗）后天4-35OPV①内发热。

天出现急性弛缓性麻痹，无感觉6-40障碍，临床诊断符合脊灰。

麻痹后未再服用②脊灰活疫苗，粪便标本只分离出脊灰疫苗株病毒者。

如有血清学检测脊灰抗体阳性或ＭIg③中和抗体或抗体有倍增高并与分离的疫苗4IgG病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。

．

服苗接种者疫苗相关病与服脊灰活疫苗①者在服苗后天内有密切接种史,接种后天6-6035出现急性弛缓性麻痹.符合脊灰的临床诊断,第条同上述。

②③．

服苗接触者疫苗相关病例

与服脊灰活疫苗者在服苗3天内有密切接触史，接触后6～60天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断

麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。

如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株型别相一致者则诊断依据更为充分．

OkudaB,UetaniE,OkamototoK.Vaccine-assouiatedParalyticPoliomyelitis

CausedbyContactinfection.InternalMedicine2006;7:

373-375．

VAPP处理的建议

降低和预VAP发生率的策1采IPOP联合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有争论，世界某些先进国家，多年无脊灰流行，如美国、加做为儿童常规免疫。

IPV拿大等国已用．

三.VAPP处理的建议

此外，认真询问病史和查体，严格控制OPV接种的禁忌症，降低VAPP发生，OPV服用后一月内避免臂肌注射。

非特异性预防措施。

．

三.VAPP处理的建议

2提VAP的诊

快速报告传染病卡片1小时以内电话报告医疗机构所属区（县）疾控中心。

患儿麻痹后14天以内采集两份粪便标本（≥5g∕份）间隔２４小时－２０保存，做好诊断与鉴别判断．°．

三.VAPP处理的建议

.VAP是属于预防接种异常反

定义：

异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面均无过错不良反应，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。

三.VAPP处理的建议

根据卫生部文件要各级医疗机构在治疗过程中凡遇到急性弛缓性麻痹症状的病例,必须诊断慎重,在不能明确病因情况下,均作为“急性弛缓性麻痹（原因待查）”诊断,不应做出“类脊灰”和脊灰（原因待查）等其他诊断.国际疾病分类无此诊断名称。

号[2006]269卫生部文件卫疾控发．

三.VAPP处理的建议

4.VAP治疗与康

VAP无特效治疗法，临床多以对症，针灸，按摩等康复治疗措施，后遗症可选用矫形手术。

．

其他因素VAP发生与接OP后肌内注射史有关，认为“激发性麻痹”发生的危险，同野病毒引起脊灰相似，机制不明。

BosleyARJ,etal.Provocationpoliomyelitis,Vaccineassociated

ParalyticpoliomyelitisrelatedtoarectalabscessinaninfantJournal

ofinfection2003;47:

82-84

八存在问题

病例漏报或迟AF

病例后卫生部要求任何医疗机构发AF小时内电话报告医疗机构所属的区（县）1控中心。

医生要填写传染病疫情卡病例由于报告意识淡漠而漏报诊断AF染病卡医生没有发AF病例，未作神经系统检采取转科或转院造成迟

AF病例需保持完整性及准确

AF病因诊断的依据诊断和疾病名力求准确，由AF调查表的内容是测资料的核心，避免缺项和漏项．

、加强与防疫人员的配

强调在医生配合下详细填AF病个案表。

主管医师结合实验室检查，

求给防疫人员提供诊断依据和重要的息

结束语

当WH为全球消灭脊灰的重要策略是：

免疫和监测两方面。

免疫：

提高全球脊灰疫苗免疫接种的覆盖率。

监测：

提高AFP监测质量。

SamoilovichE.O.etal.Vaccine-AssociatedParalyticPoliomyelitisandother

DiseasewithAcuteFlaccidParalysisSyndromeinBelarus.Cent.Eur.J.publ.

Health2003;4:

213-218

三.VAPP处理的建议

广大儿科或小儿神经医生，处在监测工作的前哨，需做到快速报卡，防止漏报、迟报。

采集合格便标本，做好AFP病例的完整性和准确性。

为维持我国无脊灰状态，为实现全球消灭脊灰这一宏伟目标做出贡献。

．

谢谢！

．