精神疾病常用表格.docx
《精神疾病常用表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神疾病常用表格.docx（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
精神疾病常用表格
表格：
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表1-3个人基本信息表
表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表1-6重性精神疾病患者出院信息单
表1-7参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表
表1-9重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表1-11免费用药记录表
表1-11免费用药记录表（续）
表1-12实验室检查记录表
表1-13应急医疗处置知情同意书
表1-14重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
附件2患者个案管理记录手册
附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3-3重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表3-4宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：
为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.经常言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀，或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：
填表人：
填表时间：
年月日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 街道（乡、镇） 社区（村）
编号
（1）
性别
（2）
年龄（3）
工作单位及职业
（4）
家庭详细地址和
（5）
监护人
（6）
与监护人关系（7）
符合“线索调查问题清单”第几条
（8）
诊断
（9）
精神科执业医师签名及日期（10）
诊断复核
（11）
精神科执业医师签名及日期（12）
注：
1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写
（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
：
日期：
年月日
诊断机构名称：
主管人员：
：
日期：
年月日
诊断复核机构名称：
主管人员：
：
日期：
年月日
个人基本信息表
：
编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
号
工作单位
本人
联系人
联系人
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲2半文盲3小学4初中5高中/技校/中专6大专7大学8大学以上
9不详□
职业
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无1有9不详（两系三代家族史：
指直系和旁系亲属，）（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
注：
1.此表为《国家基本公共卫生服务规》——《城乡居民健康档案管理服务规》附件3；2.此表在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。
重性精神疾病患者个人信息补充表
：
编号□□□－□□□□□
监护人
与患者关系
监护人住址
监护人
辖区村（居）委会联系人、
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字：
签字时间年 月 日
□
是否为686项目管理患者
0否1是□
进入686项目时间
年月日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见（如果有请记录）
填表日期
年月日
医生签字
注：
此表为《国家基本公共卫生服务规》之《重性精神及患者管理服务规》附表1。
填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人：
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人：
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的。
4．初次发病时间：
患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：
填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：
是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：
指患者经济状况。
贫困指低保户。
11．专科医生意见：
是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“无”。
病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
性别
文化程度
职业
年龄
监护人及
住址
送诊者及
诊断
病程
病人
二、攻击行为相关情况
1.既往、个人史
是
否
攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
2.目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他（请指明）
三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。
5级
四、总体危险度（，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7（极其危险）
评估者签名评估时间年月日时
重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
患者
性别
1男2女
出生日期
年月日
家庭
联系人
联系人
现住地址
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
初次发病时间
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次
4自伤___次5自杀未遂___次
其他需要说明的特殊情况
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院次（含此次住院）
病案号
门诊：
住院：
住院诊断
诊断 确诊日期
住院用药
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
住院康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
住院疗效
1痊愈2好转3无变化4加重
本次住院患者是否获得经费补助
1卫生部门 2民政部门 3残联 4慈善机构
5其他 9无
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
经治医生（签字）：
联系：
医院名称：
年月日
填表说明
1.此表由精神专科医院或综合医院精神科填写在患者出院时填写。
每月10日以前将上月的患者出院信息单反馈至县（区）疾控中心，县（区）疾控中心15日以前反馈至乡镇卫生院/社区卫生服务站。
2.初次发病时间：
患者首次出现精神症状的时间。
3.既往主要症状：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
4.患病对家庭社会的影响：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
5.既往治疗情况：
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
6.既往关锁情况：
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者：
性别：
出生年月（公历）：
年 月日
现住址：
省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 街道（乡、镇） 社区（村） 号
诊断：
知情同意书签字人：
与患者关系：
患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：
省（自治区）市县（区）乡 村
联系：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务站和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：
签字时间：
年 月 日
表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表
：
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
住院患者有无获得经费补助
0无1有9不详
□
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重
□
是否转诊
1否2是，转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
失访原因
①死亡，死亡日期：
年月日②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）：
。
死亡原因
①躯体疾病②自杀③他杀④意外⑤并发症：
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：
。
注：
此表为《国家基本公共卫生服务规》之《重性精神及患者管理服务规》附表2.
填表说明
1.目前症状：
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：
患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：
患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：
患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：
记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：
根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：
根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：
根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：
根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：
根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
12.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：
脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：
自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：
中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：
中毒（精神药物、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：
。
表1-9 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
报告期间：
自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：
报告人：
填报时间：
年月日
患者
性别
年龄
患者编号
失访原因2
死亡原因3
注：
1.此表源于《重性精神疾病管理治疗工作规》附件1表1-5.
1.该表由社区卫生服务站、乡镇卫生院随访医生根据随访情况填写，每月与随访表一起录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:
①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）：
。
3.死亡原因（标出以
升级会员 