最新电子住院病历规定试行.docx

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最新电子住院病历规定试行

电子住院病历规定（试行）

电子住院病历管理规定（试行）

第一条为促进电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本规定。

第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。

电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

第三条电子住院病历的建立

（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。

（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生行政部门规定的书写病历资格。

医务人员必须严格保存和维护自己的登录用户名和密码，密码至少6位数，最好不定期更换，并且不得以任何形式向他人泄露和公开。

系统使用完毕和离开电脑时，要立即退出系统，防止他人非法使用系统，出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人自己承担。

（五）医务人员认真检查系统自动生成的病历内容，电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

内容应当按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

医务人员不能随便打印或泄露电子病历内容，作废或打印失败的病历纸必须立即销毁。

第四条电子住院病历的格式要求

（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

（二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，行间距1.0，页眉及页脚格式、字体由医疗部和信息中心统一制定。

（三）正文题目或小标题应用居中功能：

包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***副主任医师查房记录、首次病程记录等”

（四）医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名后面由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。

具有手写签名的打印病历才具有法律效力。

（五）入院记录、手术记录、讨论记录、沟通记录、出院记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

（六）书写内容保持连贯，所有书写内容页内不得空行、空格。

（七）如有多个诊断，应该分行标号书写。

诊断名称使用“疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）”中的规范名称。

手术与操作名称使用“国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）”中的规范名称。

（八）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

允许表格线分行。

可以续打。

（九）入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

（十）医务人员在电子病历中打印出医疗知情同意书内容后与患方沟通，要求患方在知情同意书中注明意见并签字后放入病历中保存。

（十一）出院记录在病人出院时填写，填写完毕后打印2份，医务人员手工签名，1份存病历中，1份给病人保存。

（十二）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，记录完成后书写人员要对记录进行复核。

病历打印前打印人员要进行打印预览。

病人出院前由科室重新审核后方可装订并送病案室统一保管。

第五条电子住院病历的签收

（一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。

（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的内容，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，手写签字后方可生效。

第六条电子住院病历的完成时限

（一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（三）其他内容按照“山东省病历书写基本规范（2010版）“执行。

（四）医务人员严格按规定时限完成病历打印并手签名。

（五）科室完成病历初审后及时送交病案室。

第七条电子病历修改

（一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

（三）电子病历修改时必须标记准确的时间。

（四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

修改后要注明修改日期。

（五）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

（六）已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第八条电子住院病历的存储

（一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

（二）电子病历的存储采取信息中心存储和备份、纸质病历储存三种形式。

（三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时保存；书写或修改完毕并保存后，该病历信息即时存入信息中心存储和备份；出院后纸质病历送病案室保存。

（四）信息中心须对电子病历进行容灾备份。

（五）发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由病案室保管。

第九条电子住院病历的保管

（一）电子住院病历的保管由病案室及信息中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。

（二）要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。

对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

（三）电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

（四）电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。

任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第十条调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护；《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。

调用申请人包括下列人员或机构：

（一）患者本人或其代理人。

（二）死亡患者近亲属或其代理人。

（三）保险机构。

（四）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

（五）其他法律许可的个人或组织。

第十一条电子住院病历的调用由病案室负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

（七）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室工作人员应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第十二条电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。

但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

（一）电子病历的接受方必须提交有关证明。

（二）现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

（三）电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第十三条实施电子知识产权保护，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第十四条罚则

（一）凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

（二）泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

（三）侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第十五条本试行规定由医疗部和信息中心负责解释。

第十六条本试行规定自公布之日起施行。