教育部十一五规划课题《我国中小学生参加校外教育活动.docx
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教育部十一五规划课题《我国中小学生参加校外教育活动
教育部“十一五”规划课题《我国中小学生参加校外教育活动现状的调查研究》
青少年宫基本情况调查问卷
单位名称：
（加盖公章）
负责人姓名：
填表日期年月日
2010年10月制
各青少年宫等中小学生校外教育活动场所：
为贯彻落实中共中央、国务院关于加强和改进未成年人校外活动场所建设和管理的意见精神，为校外教育事业赢得良好的政府支持和发展环境，开创青少年校外教育系统实施青少年社会教育的新局面，我们将对青少年宫等中小学生校外教育活动场所的基本情况及学生参加校外教育活动的现状进行一次系统调研，我们希望您能如实回答问卷中的所有问题，并及时向我们反馈结果，您回答的结果，将会成为有关部门决策时的重要参考依据（问卷中未作说明的请以2009年度数据为准）。
谢谢您的合作与支持！
教育部“十一五”规划课题
《我国中小学生参加校外教育
活动现状的调查研究》课题组
中国青少年宫协会综合部
2010年10月
一、基本情况
1.校外教育机构正式名称：
。
2.地址：
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
①通信地址:
省（直辖市、自治区）市（地区）区街道号；
②邮政编码：
；
③办公电话：
，手机：
；
传真电话：
；
网址：
http:
//；
④法人代表：
。
3.单位经费性质：
（填写说明：
请选择符合项在“□”中勾选，并在选定项后填写拨款额和百分比。
）
①□全额拨款，财政拨款万元，占总收入的％；
②□差额拨款，财政拨款万元，占总收入的％；
③□自收自支，政府拨款万元，占总收入的％。
4.上级主管部门全称：
。
5.单位成立时间：
年月日。
（填写说明:
“单位成立时间”指“机构成立时间”。
）
6.单位成立以来，累计服务青少年儿童万人/次，其中2007年至2009年服务青少年儿童数量情况：
（填写说明：
“1人/次”按参加一次培训班或活动的人数计算。
）
①2009年服务青少年儿童总数量共：
人/次；
②2008年服务青少年儿童总数量共：
人/次；
③2007年服务青少年儿童总数量共：
人/次。
8.2007年至2009年单位服务各年龄段青少年儿童的百分比：
①学龄前儿童6岁前（不含6岁）%；
②小学生6-11岁（含6岁、11岁）%；
③初中生12—14岁（含12岁、14岁）%；
④高中生15-17岁（含15岁、17岁）%；
⑤大学生、青年（18岁以上）%。
二、场馆情况
1.建筑占地总面积:
平方米，建筑总面积:
平方米；
2.办公区建筑面积:
平方米；
3.专用教室建筑面积:
平方米；
4.综合活动区面积:
平方米（包括礼堂、剧场、多功能厅、开放场地等）；
5.室外活动区面积:
平方米；
6.游戏娱乐设施占地面积：
平方米；
7.家长休息区面积：
平方米；
8.其他活动场所建筑面积：
平方米；
9.主要建筑物建造年代：
年月，于年月投入使用。
三、场所人员情况
1.现有教职工总计：
人。
①性别构成：
男名，女名；
②编制情况：
使用有事业编制人，合同聘用人，临时聘用人；
③人员年龄结构：
20-30岁人，31-45岁＿＿人，46岁以上＿＿人。
2.现有教师学历情况：
①研究生学历＿＿人，比例为%；②本科学历人，比例为%；
③专科学历人，比例为%；④专科以下学历人，比例为%。
3.现有教师专业情况：
①科技类教师人，所占比例为%；
②艺术类教师人，所占比例为%；
③体育类教师人，所占比例为%；
④群众活动教师人，所占比例为%；
⑤其它专业教师人，所占比例为%。
4.现有教师职称结构：
①初级职称人，比例为%；②中级职称人，比例为%；
③高级职称人，比例为%；④无职称人，比例为%。
5.其他人员职称结构：
①初级职称人，比例为%；②中级职称人，比例为%；
③高级职称人，比例为%；④无职称人，比例为%。
6.人员岗位结构：
（填写说明：
所有人员不重复统计。
）
①行政管理人员人；②专业教师人；
③后勤人员人；④其他人员人。
7.聘用教师人数：
①学校在职教师人；②离、退休人员人；
③艺术团体在职人员人；④在校大学生人；
⑤社会志愿者人；⑥其他人。
四、活动开展情况
1.请根据场所在2009年度开展活动情况填写下表。
（填写说明：
“学生类型”以编号1学前、2小学、3初中、4高中表示，请选择符合类型的编号填写下表，可多选。
下列表格中未列出的活动项目，请在相应活动类型下的空白表格内，填写活动名称及开展情况。
）
①兴趣小组活动
活动类型
活动项目
小组活动
（次数/年）
学生类型
学费
（元/人均年）
科技类
（1）科技模型
（2）机器人
（3）计算机
（4）无线电
（5）业余电台
（6）发明制作
（7）生物
（8）环保
（9）天文
艺术类
（10）工艺
（11）美术
（12）书法
（13）篆刻
（14）摄影
（15）摄像
（16）朗诵
（17）西乐
（18）民乐
（19）声乐
（20）舞蹈
（21）戏曲
（22）杂技
（23）曲艺
体育类
（24）定向运动
（25）游戏娱乐
（26）球类
（27）棋牌
（28）轮滑
（29）武术
（30）健美操
（31）游泳
（32）跆拳道
其他
（33）生活技能
（34）文学写作
（35）国学
（36）英语
（37）数理化
（38）茶艺
（39）冬令营
（40）夏令营
②群众活动（填写说明：
“活动对象”是指小、初、高等各学段的学生。
）
活动组织
活动对象
活动次数
活动人数
主办
承办
协办
③游戏娱乐活动（填写说明：
“游戏娱乐设施”是指户外游乐园、游乐场或室内游戏娱乐场所等设备及设施，请选择相应的序号填写下表，如选择“1”请在下列横线上填写活动名称；“活动次数”和“学生人数”是指2009年收费和不收费活动的总数，请用数字表示；）
游戏娱乐设施
（1=有，2=无）
活动次数
学生人数
收费
不收费
收费
不收费
填写说明：
请在下列横线上填写具体的游戏娱乐活动名称。
1.；
2.；
3.。
2.开展活动的时间为：
（填写说明：
请选择下列符合的序列项，在“□”中勾选。
如选择“其他时间”，请在横线上填写相应的时间。
）
①□周一至周四下午放学后；②□周五的下午③□星期六；
④□星期天；⑤□“五一”长假；⑥□“十一”长假；
⑦□春节期间；⑧□寒假；⑨□暑假；
⑩□其它时间。
。
3.品牌活动及特色培训项目。
（填写说明：
“品牌活动”指活动具有一定持续时间，并有连贯性、影响力较大且范围广的活动。
）
①活动名称：
，累计参与人次:
____________；
②活动名称：
，累计参与人次:
____________；
③活动名称：
，累计参与人次:
____________。
4.2009年开展的活动中（培训活动除外），最受青少年欢迎的有：
序号
活动名称
活动类型
参与人次
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5.近三年，已取消或拟取消的活动有：
序号
活动名称
取消理由
1.
2.
3.
4.
5.
6.2010年，单位拟新开展的活动有：
序号
活动名称
新设理由
1.
2.
3.
4.
5.
五、综合问题（填写说明：
请选择下列符合的序列项，在“□”中勾选，可多选；如选择带有横线的序列项，请填上相应内容。
）
1.单位主要负责人认为制约个人开展工作的主要因素是什么？
①□校外活动场所管理体制的影响；
②□政府经费投入；
③□自身对相关政策的把握以及对校外教育的认识；
④□主管部门的重视和支持力度；
⑤□场所硬件条件的影响；
⑥□师资情况的影响；
⑦□其他（请填写）。
2.单位是否能为本地学校的课外活动提供咨询和指导？
①□能②□不能
3.单位是否开展了教师“十一五”时期继续教育专业培训？
①□是②□否
4.单位能否满足本地区青少年校外教育活动需求？
①□能②□不能
5.单位主要负责人认为下列哪些措施最有利于解决青少年校外教育均衡发展问题，使农村孩子享受到校外教育资源？
①□设立固定的乡村辅导站；
②□定期开展面向农村中小学生的活动；
③□活动场所教师送活动下乡；
④□活动场所教师培训农村中小学教师；
⑤□捐赠活动器材设备；
⑥□其它做法（请您提建议）；
请按重要性排序（写题号）：
。
6.单位目前开展了下列哪些工作
①□设立固定的乡村辅导站；
②□定期开展面向农村中小学生的活动；
③□活动场所教师送活动下乡；
④□活动场所教师培训农村中小学教师；
⑤□向农村地区捐赠活动器材设备；
⑥□其它做法。
7.单位对下列哪些特殊人群有优惠政策？
①□留守儿童；
②□外来务工人员子女；
③□家庭贫困学生；
④□残疾学生；
⑤□暂时还没有特殊照顾群体：
。
请检查是否回答了所有题目，容选表、剧场、多功能厅、开放场地_______________________________________________________________________________________________________________再次感谢您的支持与合作！
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