教育部十一五规划课题《我国中小学生参加校外教育活动.docx

1、教育部十一五规划课题我国中小学生参加校外教育活动教育部“十一五”规划课题我国中小学生参加校外教育活动现状的调查研究青少年宫基本情况调查问卷单 位 名 称： （加盖公章）负责人姓名： 填 表 日 期 年 月 日2010年10月制各青少年宫等中小学生校外教育活动场所：为贯彻落实中共中央、国务院关于加强和改进未成年人校外活动场所建设和管理的意见精神，为校外教育事业赢得良好的政府支持和发展环境，开创青少年校外教育系统实施青少年社会教育的新局面，我们将对青少年宫等中小学生校外教育活动场所的基本情况及学生参加校外教育活动的现状进行一次系统调研，我们希望您能如实回答问卷中的所有问题，并及时向我们反馈结果，您

2、回答的结果，将会成为有关部门决策时的重要参考依据（问卷中未作说明的请以2009年度数据为准）。谢谢您的合作与支持！教育部“十一五”规划课题我国中小学生参加校外教育 活动现状的调查研究课题组中国青少年宫协会综合部2010年10月一、基本情况1.校外教育机构正式名称： 。2.地 址：_ _ 通信地址: 省（直辖市、自治区） 市（地区） 区 街道 号； 邮政编码： ； 办公电话： ，手机： ；传真电话： ；网址：http:/ ； 法人代表： 。3.单位经费性质：（填写说明：请选择符合项在“”中勾选，并在选定项后填写拨款额和百分比。） 全额拨款，财政拨款 万元，占总收入的 ； 差额拨款，财政拨款 万元

3、，占总收入的 ； 自收自支，政府拨款 万元，占总收入的 。4.上级主管部门全称： 。5.单位成立时间： 年 月 日。(填写说明: “单位成立时间”指“机构成立时间”。) 6.单位成立以来，累计服务青少年儿童 万人/次，其中2007年至2009年服务青少年儿童数量情况：（填写说明：“1人/次”按参加一次培训班或活动的人数计算。） 2009年服务青少年儿童总数量共： 人/次； 2008年服务青少年儿童总数量共： 人/次； 2007年服务青少年儿童总数量共： 人/次。8.2007年至2009 年单位服务各年龄段青少年儿童的百分比： 学龄前儿童6岁前（不含6岁） %； 小学生6-11岁 （含6岁、11

4、岁） %； 初中生1214岁（含12岁、14岁） %； 高中生15-17岁（含15岁、17岁） %； 大学生、青年（18岁以上） %。 二、场馆情况1.建筑占地总面积: 平方米，建筑总面积: 平方米；2.办公区建筑面积: 平方米；3.专用教室建筑面积: 平方米；4.综合活动区面积: 平方米(包括礼堂、剧场、多功能厅、开放场地等)；5.室外活动区面积: 平方米；6.游戏娱乐设施占地面积： 平方米；7.家长休息区面积： 平方米； 8.其他活动场所建筑面积： 平方米；9.主要建筑物建造年代： 年 月，于 年 月投入使用。三、场所人员情况1.现有教职工总计： 人。 性别构成：男 名，女 名； 编制情况

5、：使用有事业编制 人，合同聘用 人，临时聘用 人； 人员年龄结构：20-30岁 人，31-45岁人，46岁以上人。2.现有教师学历情况： 研究生学历人，比例为 %； 本科学历 人，比例为 %； 专科学历 人，比例为 %； 专科以下学历 人，比例为 %。3.现有教师专业情况： 科技类教师 人，所占比例为 %； 艺术类教师 人，所占比例为 %； 体育类教师 人，所占比例为 %； 群众活动教师 人，所占比例为 %； 其它专业教师 人，所占比例为 %。4.现有教师职称结构： 初级职称 人，比例为 %； 中级职称 人，比例为 %； 高级职称 人，比例为 %； 无职称 人，比例为 %。5.其他人员职称结构

6、： 初级职称 人，比例为 %； 中级职称 人，比例为 %； 高级职称 人，比例为 %； 无职称 人，比例为 %。6.人员岗位结构：（填写说明：所有人员不重复统计。） 行政管理人员 人； 专业教师 人； 后勤人员 人； 其他人员 人。 7.聘用教师人数： 学校在职教师 人； 离、退休人员 人； 艺术团体在职人员 人； 在校大学生 人； 社会志愿者 人； 其他 人。四、活动开展情况1.请根据场所在2009年度开展活动情况填写下表。（填写说明：“学生类型”以编号1学前、2小学、3初中、4高中表示，请选择符合类型的编号填写下表，可多选。下列表格中未列出的活动项目，请在相应活动类型下的空白表格内，填写活

7、动名称及开展情况。） 兴趣小组活动活动类型活动项目小组活动（次数/年）学生类型学费（元/人均年）科技类（1）科技模型（2）机器人（3）计算机（4）无线电（5）业余电台（6）发明制作（7）生物（8）环保（9）天文艺术类（10）工艺（11）美术（12）书法（13）篆刻（14）摄影（15）摄像（16）朗诵（17）西乐（18）民乐（19）声乐（20）舞蹈（21）戏曲（22）杂技（23）曲艺体育类（24）定向运动（25）游戏娱乐（26）球类（27）棋牌（28）轮滑（29）武术（30）健美操（31）游泳（32）跆拳道其 他（33）生活技能（34）文学写作（35）国学（36）英语（37）数理化（38）茶艺（

8、39）冬令营（40）夏令营 群众活动（填写说明：“活动对象”是指小、初、高等各学段的学生。）活动组织活动对象活动次数活动人数主办承办协办 游戏娱乐活动（填写说明：“游戏娱乐设施”是指户外游乐园、游乐场或室内游戏娱乐场所等设备及设施，请选择相应的序号填写下表，如选择“1”请在下列横线上填写活动名称；“活动次数”和“学生人数”是指2009年收费和不收费活动的总数，请用数字表示；）游戏娱乐设施（1=有，2=无）活动次数学生人数收费不收费收费不收费填写说明：请在下列横线上填写具体的游戏娱乐活动名称。1. ；2. ；3. 。2.开展活动的时间为：（填写说明：请选择下列符合的序列项，在“”中勾选。如选择“

9、其他时间”，请在横线上填写相应的时间。） 周一至周四下午放学后； 周五的下午 星期六； 星期天； “五一”长假； “十一”长假； 春节期间； 寒假； 暑假； 其它时间。 。3.品牌活动及特色培训项目。（填写说明：“品牌活动”指活动具有一定持续时间，并有连贯性、影响力较大且范围广的活动。） 活动名称： ，累计参与人次:_； 活动名称： ，累计参与人次:_； 活动名称： ，累计参与人次:_。4.2009年开展的活动中（培训活动除外），最受青少年欢迎的有：序号活动名称活动类型参与人次1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 5.近三年，已取消或拟取消的活动有：序号活动名称取消理由

10、1. 2. 3. 4. 5. 6.2010年，单位拟新开展的活动有：序号活动名称新设理由1. 2. 3. 4. 5. 五、综合问题（填写说明：请选择下列符合的序列项，在“”中勾选，可多选；如选择带有横线的序列项，请填上相应内容。）1.单位主要负责人认为制约个人开展工作的主要因素是什么？ 校外活动场所管理体制的影响； 政府经费投入； 自身对相关政策的把握以及对校外教育的认识； 主管部门的重视和支持力度； 场所硬件条件的影响； 师资情况的影响； 其他（请填写） 。2.单位是否能为本地学校的课外活动提供咨询和指导？ 能 不能3.单位是否开展了教师“十一五”时期继续教育专业培训？ 是 否4.单位能否满

11、足本地区青少年校外教育活动需求？ 能 不能5.单位主要负责人认为下列哪些措施最有利于解决青少年校外教育均衡发展问题，使农村孩子享受到校外教育资源？ 设立固定的乡村辅导站； 定期开展面向农村中小学生的活动； 活动场所教师送活动下乡； 活动场所教师培训农村中小学教师； 捐赠活动器材设备； 其它做法（请您提建议） ；请按重要性排序（写题号）： 。6.单位目前开展了下列哪些工作 设立固定的乡村辅导站； 定期开展面向农村中小学生的活动； 活动场所教师送活动下乡； 活动场所教师培训农村中小学教师； 向农村地区捐赠活动器材设备； 其它做法 。 7.单位对下列哪些特殊人群有优惠政策？ 留守儿童； 外来务工人员子女； 家庭贫困学生； 残疾学生； 暂时还没有特殊照顾群体： 。 请检查是否回答了所有题目，容选表、剧场、多功能厅、开放场地_再次感谢您的支持与合作！填表人信息姓 名性 别年 龄政治面貌职 务出生年月办公电话传真电话联系方式移动电话电子邮件地 址邮编： 年 月 日