第五版江苏省监理用表.docx
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第五版江苏省监理用表
A1
总监理工程师任命书
工程名称：
编号：
A1－
建设单位签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
致：
（建设单位）
兹任命（注册监理工程师注册号：
）为我单位项目总监理工程师，负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（章）：
法定代表人（签字）：
年月日
抄送：
施工单位
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A2
监 理 日 志（）
日期：
年 月 日 天气：
星期：
气温：
工程名称:
监理
工作
情
况
施工情况
施工单位
施工内容及进度
其它事项
本日现场监理人员
记录人:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
江苏省住房和城乡建设厅监制
A3
工程
监理规划
年 月 日 至 年 月 日
内容提要：
工程概况
监理工作范围、内容、目标
监理工作依据
监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A4
工程
监理实施细则
（）
内容提要：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A5
工程开工令
工程名称：
编号：
A5—
施工项目经理部
签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为 年 月 日。
附件：
工程开工报审表
（附件共页）
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A6
旁站记录表（通用）
工程名称：
编号：
A6－
日期及气候：
施工单位：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
发现问题：
处理情况：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
江苏省住房和城乡建设厅监制
A7
会议纪要
工程名称：
A7 —
各与会单位:
现将会议纪要印发给你们,请查收。
附：
会议纪要正文共页。
项目监理部（章）:
总监理工程师：
日期：
会议地点
会议时间
组织单位
主持人
会议议题
各与会单位及人员
签到栏
与会单位
与会人员
注：
A71为监理例会、A72为专题会议、A73为项目监理部内部会议。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
年 月 日 至 年 月 日
内容提要：
工程实施概况
质量控制情况
费用控制情况
进度控制情况
安全生产管理的监理工作
其它事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-1
本月工程实施概要
相关情况登记
本月日历天
天
实际工作日
天
建设单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪要
份
专题会议纪要
份
本月工程现场大事记
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-2
本月工程质量控制情况评析
本月质量控制情况登记
本月抽查、见证试验次数
次
试验结果不合格次数
次
设备开箱检查次数
次
检查不符合要求次数
次
本月查验分项工程
项
其中一次验收合格计
项
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量情况简析（文字或图表）
下月质量情况预计和目标
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-3
本月费用控制情况评析
工程总投资额
万元
截止本月25日累计完成金额占总投资额百分比
％
本月批准付款
万元
累计批准付款额
万元
本月发生批准索赔
万元
累计发生索赔额
万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程费用控制情况简析（文字或图表）
预计下月工程发生费用金额
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-4
本月工程进度控制情况评析
工程开工日期
工程竣工日期
本月计划完成至
本月实际完成至
本月批准延长工期
天
累计延长工期
天
发出监理通知单（进度控制类）
份
本月工程进度情况简析（文字或图表）
下月工程进度展望
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-5
本月施工安全生产管理工作评析
本月安全检查次数
次
发出监理通知单（安全类）
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：
履行监理安全职责情况：
下月安全生产管理的监理工作展望和目标
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-6
本月工程其它事项
江苏省住房和城乡建设厅监制
A9
工程款支付证书
工程名称：
编号：
A9—
事由
签收人姓名及时间
致：
（施工单位）
根据工程施工合同的规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）
（小写：
）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
工程款支付报审表及附件。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A10
监理通知单（类）
工程名称：
编号：
A10－
施工项目经理部签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。
附件共页，请于 年 月日前填报回复单（B5）。
抄送：
建设单位
项目监理机构（章）：
总监理工程师/专业监理工程师（签字）：
×××× 年月日
注：
1、本通知单分为质量控制类（A101）、造价控制类（A102）、进度控制类（A103）、安全文明类（A104）、工程变更类（A105）。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A11
工程暂停令
工程名称：
编号：
A11－
施工项目经理部签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
由于
原因,现通知你方于年月日时起,暂停
部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A12
工程复工令
工程名称：
编号：
A3-1—
施工项目经理部签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的
部位（工序），现已具备复工条件。
经建设单位同意，通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：
□工程复工报审表
□其他
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、执业印章）：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A13
监理备忘录
工程名称：
编号：
A13—
事由
签收人姓名及时间
致：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字）：
日期：
抄送：
签收人姓名：
时间：
抄报：
签收人姓名：
时间：
注：
１、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。
２、本备忘录分为对建设单位备忘录（A131）、对施工单位备忘录（A132）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A14
监理报告
工程名称：
编号：
A14－
事
由
主管部门签收人姓名及时间
致：
（主管部门）
由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其他：
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
日期：
注：
当发现存在质量事故隐患、安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用此单及时向有关主管部门报告。
江苏省
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