医院感染管理岗位职责.docx

医院感染管理岗位职责.docx

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医院感染管理岗位职责

医院质量控制管理委员会

科室名称：

医院质量控制管理委员会

科室编号：

WYH02

设置目的

在上级机关指导下，在医院院长、主管院长领导下，负责组织实施医院的质控管理工作。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。

科室职责

1.教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。

2.审核医院医疗、护理方面的各项规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

3.管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。

4.对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。

5.对医院有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审计。

6.定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。

7.定期检查考核全院医务人员对《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防

治法》、《医疗事故处理条例》等及其配套文件《医疗机构管理条例》《全国

医院工作条例》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理法》、《处方管理办法》、

《药物临床应用指导原则》、《母婴保健法》、《献血法》等的掌握程度。

8.医疗质量管理委员会每季度应召开会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。

工

作要求

1.研究医疗质量的影响因素及国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量

管理现状及动态。

2.制订医院医疗质量评价标准及医疗质量监控操作程序，指导各个科室开展医疗质量管理工作，保证医疗安全。

3.开展医疗质量、安全医疗知识教育培训工作，构筑各个科室间医疗质量管理信息的交流平台，定期或不定期举办医疗质量、安全医疗研讨会，共同提高医疗质量管理水平。

4.定期组织专家对各科室进行临床医疗质量检查。

5.向医院领导反映各科室医疗质量管理工作者的意见和要求，加强对各科室医疗质量管理。

6.对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨，更为科学的医疗质量评价方法。

7.加强与国内外有关医疗质量管理专业组织的联系各交流。

医院质量控制管理部

科室名称：

医院质量控制管理部科室编号：

LZK

设置目的

应用各种科学的方法，有效地控制医疗服务质量信息，以及人力、物力、设备和技术等，以保证和提高医疗质量，达到预定的质量目标。

科室职责

9.认真贯彻执行医疗卫生法规、规章和医疗规章、常规。

10.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准的评价方法。

11.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。

12.对各专业的工作进行调研和科学论证，并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。

13.对分院各科室的重量管理情况进行督促检查和考核评价，并进行必要的专业

技术培训。

14.对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流，接受咨询，指导其不断完善。

15.经常不断对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

工

作

要求

1.树立“全员参与”质量管理全过程的理念，真正做到全员参与。

2.院科两级质量控制机构应常规性地对重点环节质量进行检查，寻找质量缺陷，进行分析，制定并落实改进措施，使得医疗质量不断提高。

3.应加强质量控制的奖惩力度，保障质量控制工作的效果。

质量考核应与员工、科主任、科室的评优、聘任相联系。

4.利用好先进的计算机信息化管理手段，对医疗中的运行质量进行实时控制，以提高质量管理的效率。

5.开展经常性的质量培训和质量管理培训工作。

医疗质量控制管理部主任

职位名称：

医疗质量控制工作代号LZK01工作部门：

医疗质量控制

管理部主任工作代号：

LZK01管理部

任职条件

学历要求：

医学专业大学本科以上文化程度

年龄要求：

45岁以下

工作要求：

具有5年以上医疗管理工作经验

专业知识：

具有较为丰富的医疗管理知识和经验，熟悉医疗工作的基本常规和医疗管理的基本规律。

职位目的

在院长、主管院长的领导下，管理全院的日常医疗质量工作。

权力范围

1.对本科室工作的计划和实施权。

2.向院长报告工作权和对全院工作的建议权。

3.对本科室员工的监督、检查与考核权。

4.对本科室员工岗位的调配权、聘用权和奖惩权。

5.对各科室医疗质量的监督、检查、考核、勒令改正权。

6.深入科室科室调查了解情况的权力。

7.院长授予的其他权力。

岗位职责

1.根据国家相关政策、法规，制定医院的医疗质量管理工作计划，经院长批准后组织实施，按时总结汇报。

2.负责医疗质量管理体制策划，制定医院医疗质量方针和医疗质量目标，组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。

3.负责组织对医院相关领域开展的新工作审查和检测结果的验证评估工作。

4.深入科室，了解科室标准化医疗工作情况，保证各项医疗质量管理措施落实到位。

5.开展医疗质量管理的培训教育工作，加强员工医疗质量管理意识，提高职工医疗质量管理技能。

6.经常性地检查督促医疗质量管理工作，及时发现及时整改。

加强预防性的管理，并控制影响医疗质量的因素，使医疗质量不断提高。

7.参与医院的重大事故、医疗差错的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。

8.医疗质量控制管理部副主任负责相应的工作。

医疗质量控制干事

岗位名称：

医疗质量控制干〒休冲口工作部门：

医疗质量控制管

事工作代号：

LZK02理部

职

位在科室主任的领导下，组织全院医疗质量控制管理工作，促进医院医疗技

目术水平的提高。

的

1.利用医院质量管理网络开展质量控制活动。

不断完善院级质量控制方案。

2.协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

3.协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

4.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

5.对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

6.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中

发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

7.

岗

位

职

责

以《《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保哈哈大笑权利。

8.加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

9.加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

10.完成科室主任交办的其他工作任务。

护理质量控制干事

岗位名称：

护理质量控制干事

工作代号：

LZK03

工作部门：

医疗质量控制管

理部

职位目的

通过采取一系列措施对全院护理质量进行管理与控制，使之不断改善，从而提高医院整体护理质量。

岗

位

职

责

1.每天深入科室了解危重患者的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和纠正医疗各环节质量中存在的冋题。

2.每周实地了解患者对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。

3.每月抽查每个护理组一位病情较重的患者基础护理工作，检查内容为各项

基础护理措施洛实情况。

4.母月抽查母个护理组一份一级护理或相对重患者的出院病历。

5.每月抽查每个护理组一位重患者病情观察符合情况，检查内容为重患者实

际病情与护士掌握、病历记录是否相符。

6.每季度每个护理组所管辖的患者进行健康教育和满意度的测评，调查患者

数原则上每组不少于10人。

7.每月对各科的急救物品、病房管理、消毒隔离和执行护理制度等情况进行全面检查，并提出书面意见。

8.每季度与对每个科室25%的护士技能进行考核。

9.领导交办的其他事务及临时性工作。

医院感染管理委员会

科室名称：

医院感染管理委员会

科室编号：

WYH03

设置目的

医院感染管理领导决策机构，全面负责医院感染管理。

科室职责

1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制订本医院

预防和控制医院感染的各项规早制度，医院感染诊断标准。

2.明确医院各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

3.研究并制订医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特例病原体感染病例等事件时的控制预案。

4.根据《综合医院建筑标准》、《医院消毒卫生标准》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建提出建设性意见。

5.建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，收集、整理、分析医院感染资料，明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，阐明其发病规律并及时采取控制措施。

6.对医院感染管理办公室主持拟订的医院感染管理工作计划进行审核，对其工

作成效进行考评，并提供有关医院感染的在职教育及咨询。

7.建立会议制度，定期召开会议，研究、分析现状，解决有关医院感染方面的

重大事项，遇有紧急问题应随时召开会议，并制度改进措施。

8.监督、检查医院感染管理办公室组织的不同层次的医院感染专业知识培训，针对典型的感染病例，举行病例讨论会。

9.重视抗感染物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。

10.开展医院感染管理研究，提高医疗质量管理，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。

11.调查与新技术有关感染危险性，在同意新设备和产品使用前监测评估其他性能及效果。

12.检查并参与流行调查，回顾流行病学监测资料，发现需要干预的地方并组织实施。

13.经调查证实出现医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办法》执行，限时上报。

1.医院感染管理委员会应根据医院工作的客观规律，对医院工作进行科学管

工

理，建立、完善医院感染管理规章制度、实施细则。

作

2.监督、完善医院感染管理规章制度、实施细则。

要

3.医院感染管理委员会成员应指导、协助医院感染管理办公室的工作。

求

4.其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调

查，并采取相应措施。

医院感染管理办公室

科室名称：

医院感染管理办公室

科室编号：

LGR

设置目的

在医院感染管理委员会领导下，负责全院感染管理控制的日常工作。

科

室职责

1.根据国家和市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。

、

2.监督检查全院有关医院感染管理的规章制度的执行情况。

3.负责医院感染的流行病学监测，及时发现问题并采取相应措施，上报医院感染管理委员会。

已被确定发生医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办法》规定要求上报上级有关部门并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控制报告。

4.监督检查医院消毒、菌效果并对环境卫生进行监测，结果进行分析后，反馈给临床。

5.开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于年监测患者数的10%。

6.协助医院感染管理委员会拟订合理使用抗菌药物的规章制度并组织检查，督促相关科室落实。

及时掌握本院耐药菌株的发展动态，发现特殊感染菌株应及时向上级有关部门报告并米取消毒隔离措施。

7.对购入的消毒药械和一次性使用医疗器械、卫生用品的资质、购置进行审核，对其储存、使用和用后处理情况进行监督。

8.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理理协助拟订合理用药的规早制度，并参与监督实施。

9.调查、收集、整理、分析有关医院感染的各项监测资料，有特殊情况及

时上报，定期对监测资料汇总及评估，按要求逐级上报。

10.发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。

11.协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

12.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，并定期组织考核。

13.结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染监控的专题研究。

14.制订医务人员受到意外医院感染伤害的紧急处理程序。

对职工发生意外医院感染伤害进行监测并及时查找原因。

15.支持和参加国家和国际的研究评估活动以及学术交流活动，使本院的感染

控制工作与国际接轨，为临床各科和其他医疗机构提供最新、最有效的感染控制信息。

1.必须按照《医院感染管理办法》执行医院感染监测、报告制度。

2.监测医院感染发病、卫生消毒、灭菌效果及时、记录清晰、资料完整，统

工

计汇总并进行专题研究，提出改进措施。

作

3.监督全院各部门、各科室规章制度情况，提出奖惩意见。

要

4.及时进行流行病学调查处理，制订落实控制措施，分析调查资料，写出调

求

查报告，上报医院感染管理委员会。

5.其他医院发生感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查度

采取相应措施。

医院感染管理办公室主任

职位名称：

医院感染管理〒忧4口工作部门：

医院感染管理

办公室主任工作代号：

LGR01办公室

任职条件

学历要求：

医疗、护理专业大学本科以上文化程度

年龄要求：

45岁以下

工作要求：

具有5年医疗护理工作经验，经过医院感染管理专业知识培训，有较强的组织、协调、指挥能力。

专业知识：

具有较高的医院感染管理的理论知识和一定的行政管理知识。

职位目的

在院长、主管院长、医院感染管理委员会的领导下，负责本办公室的行政、业务领导工作。

权力范围

1.对本办公室工作的计划和实施权。

2.向上级领导报告、请示工作权。

3.监督、指导全院各部门、各科室医院感染管理工作权。

4.对本办公室人员工作的监督、检查、考核、奖惩权及岗位调配权。

1.根据有关医院感染管理的法规、标准，拟订全院医院感染控制规划、卫生学标准，主持制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会审定后，组织实施、监督和评价。

2.负责组织全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的学习培训，并组织考核。

3.负责医院感染发病情况的监测，定期对医院环境的卫生消毒、灭菌效果进行监督、监测。

及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与职能部门和临床科室沟通，制订控制措施，并督导实施。

4.

岗位职责

对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施组织实施，并按照《医院感染管理办法》上报医院感染管理委员会和上级有关部门。

5.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，监

督指导医院各部门、各科室医院感染管理规章制度的执行。

8.负责本办公室工作计划的制订、实施和日常工作的管理，考核各项任务指标完成情况。

9.负责办公室业务学习，了解国内外先进经验，提高业务工作水平。

医院感染管理办公室干事

岗位名称：

医院感染管理办公室干事

工作代号：

LGR02

工作部门：

医院感染管理办

公室

职位目的

在医院感染管理办公室主任的领导下，做好医院感染管理具体工作及办公室日常事务性工作。

1.协助办公室制订医院及各科医院感染管理制度。

2.每星期定期到各科室检查医院感染发生及医院感染管理制度执行落实情况。

发现不合格情况，应协助办公室主任出具监督意见书，并限期整改。

3.不定时到临床科室做医护人员调查、翻阅病历，及到微生物实验室检阅检验报告结果，获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息，并及时记录收到信息的时间、科室患者情况及报告者。

4.定期下科室开展前瞻性感染病例调查，开展医院感染的目标性监测。

对易感人群、高危因素、侵入性操作、细菌耐药性、医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性进行监测。

5.检查各科室院内感染病例的漏报情况。

6.检查、监督临床科室抗感染药物合理应用情况。

7.定期按计划完成各项微生物监测采样工作。

定期对医院环境的卫生消毒、灭菌效果进行检测。

8.

岗

位

职

责

检查、监督各临床科室医护人员的各项医疗操作，严格无菌技术操作原则。

9.监督管理一次性医疗用品的发放、使用、回收处理工作。

10.加强全院重点监控科室的巡视、管理，并记录。

11.监督、检查营养室、洗衣房卫生、消毒质量。

12.负责收集医院感染监测的调查表、各项检验报告，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率、分析有关监控资料。

发现问题及时向办公室主任汇报。

13.协助办公室主任组织全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训及考核。

14.做好办公室收发工作，各类资料管理，做好来访者接待工作。

15.开展医院感染管理的专题研究。

16.按时完成上级交给的临时任务。

医务部医院感染管理组

科室（组）名称：

组务部医院感染管理工乍代号：

lgro3

设置目的

在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，协助医院感染管理办公室进行医务部医院感染管理工作。

科宀r严职责

1.配合医院感染管理办公室修订、完善医院感染管理的制度和措施。

2.监督、指导全院各级各类医师和医技人员在各项医疗活动中严格执行无菌

技术操作规程，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3.协助医院感染办公室组织各级医师、医技部门人员进行预防、控制医院感染知识学习培训，参与检查与考核。

4.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理办公室组织有关科

室、部门协助开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医疗人力调配，

组织对患者的治疗和善后处理。

5.督促、检查医务人员严格执行抗感染药物合理应用的有关制度，指导临床抗感染药物合理应用。

6.协助药剂科制订抗感染药物合理的管理制度和实施细则，协助药剂科组织医

务人员的相关学习培训。

7.加强对重点监控科室主任的领导和沟通，协助医院感染管理办公室指导科室工作。

工

作要求

1.切实落实医院感染管理的各项规章制度，并定期检查。

2.着重检查医院感染管理重点监控科室的工作质量，准确记录，发现问题及时解决。

3.会同医院感染管理办公室、药剂科检查临床用药。

4.协调好所属科室与医院感染管理办公室、药剂科、检验科等的工作关系。

护理部医院感染管理组

科室（组）名称：

组理部医院感染管理工乍代号：

LGR04

设置目的

在医院感染管理委员会的所领导和医院感染管理办公室的指导下，协助医院感染管理办公室进行护理部医院感染管理工作。

科室{円职责

1.配合医院感染管理办公室修订和完善医院感染管理的制度和措施。

2.发挥护士长承上启下的管理作用，确保医院感染管理措施的落实。

3.监督、检查全院各级各类医师和护理人员在各项医疗护理活动中严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

4.协助医院感染管理办公室组织各级护理人员进行预防、控制医院感染知识的

学习培训和考核。

5.定期会同医院感染管理办公室一起参加护理质量检查。

6.加强对重点监控质量，发现问题及时处理。

、

7.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人力调配，组织对患者的治疗护理。

统筹协调医院感染办公室组织相关科室、部门协助开展感染调查与控制的工作。

8.协助医院感染管理办公室负责医疗废物管理工作的监督检查。

工

作要求

1.在提高全体护理人员医院感染管理知识的同时，重点培训骨干力量。

2.切实落实医院感染管理的各项规章制度，定期检查，并记录，发现问题及时解决。

3.将医院感染管理办公室的检查监测结果纳入护理质量评分中，作出奖惩决^定。

4.协调好护理部所属部门、科室与医院感染管理办公室的工作关系。

检验科医院感染管理组

科室（组）名称：

检验科医院感染管理工乍代号：

LGR05

设置目的

在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责检验科医院感染管理工作。

科室{讯职责

1.制订正确的收集、运输和处理标本的准则，并指导临床应用。

2.负责医院感染常规微生物监测。

3.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。

4.分析细菌耐药谱及机制，了解感染的发生、发展趋势，及时向全院发布致病菌分布及药敏统计资料，为指导临床合理用药提供依据。

5.结合医院感染病原体的变化趋势进行新出现病原体的监测。

6.发现医院感染流行菌株及传染性强的细菌，应及时报告医院感染管理办公室，并通报相关科室。

7.参加医院感染病例讨论。

8.发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测任务。

工

作要求

1.及时处理送标本，严格控制质量，提咼微生物学阳性检出率。

2.提高细菌培养、药敏试验等实验室资料报告的及时性、准确性和可靠性。

3.各类检验单项目填写齐全、字迹清晰，符全医疗文件书写规范。

药剂科医院感染管理组

科室（组）名称：

组剂科医院感染管理工乍代号：

LGR06

设置目的

在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下负责药剂科医院感染管理工作。

科室{讯职责

1.负责制订药剂科抗感染药物合理应用管理细则，并组织实施与监督。

2.定期对临床抗感染药物应用情况、全院微生物学监测情况及医院感染情况进行总结、分析、通报和科学评价。

3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

4.结合医院抗感染药物使用及微生物监测情况，组织评价各类抗菌药物的不良

反应，提出调整医院抗感染药物的购进、使用和停用计划，上报医院药囊管理委员会审批。

5.为临床提供抗感染药物信息及临床经验用药方案，指导临床抗感染药物使用。

工

作要求

1.组织全院医务人员学习抗感染药物临床合理用药原则。

2.加强抗感染药物临床合理用药管理，临床药师参加科室查房，指导用药。

3.抗感染药物使用率力争小于50%。

4.协调好科室与临床的关系，保证抗感染药物临床合理用药制度的贯彻。

总务部医院感染管理组

科室（组）名称：

组务部医院感染管理工乍代号：

LGR07

设置目的

在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责总务部医院感染管理工作。

科室{严职责

1.严格遵守医院医疗废物管理办法和一次性医疗用品管理等有关医院感染管理的制度。

2.建设符合标准的医疗废弃物储存、处理设置废弃物警示标志。

3.负责组织医院各类废弃物的收集、运送及无害化处理。

各种医疗废弃物、污水、化学毒物、放射性废物的处理按国家有关规定进行。

4.监督检查医院营养室的卫生管理工作。

5.监督、检查洗衣房的清洗、消毒工作。