医院职能部门标准.docx
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医院职能部门标准
医院行政职能部门例行工作检查表
一、办公室
应履行的
主要职责
对应的
管理行为
管理要达
到的效果
考评
方法
主查部门
审核
领导
所占
分值
1督促检查各项方针、政策和医院的规章制度、管理方案及行政会议决议的贯彻实施情况，及时反馈信息，发挥好领导的参谋与助手作用。
每季度第一个月10日前将本季度《学习医院制度与管理方案安排》印发各科室。
医院每次相关会议结束后，如需要传达，则必须在24小时内编印下发《会议纪要》。
会议决定的事项，要在8小时内制定出落实内容、时限、落实部门及反馈时间，并报人力资源部备案。
经常对照检查医院各项规章制度是否齐备，是否根据国家政策变化进行了调整，确保制度的连续性和完整性。
负责安排领导周工作日程。
管理制度与方案知晓率在全院员工中达到100%。
会议精神知晓率达到目100%。
工作落实情况反馈率达到100%。
健全制度，确保医院依法执业，按章行事。
办公室在安排领导周工作日程时要确保领导每周有三分之一时间在从事管理工作。
未在规定时间内下发学习安排扣2分。
每个科室抽查30%的员工考核知晓情况，有一个员工不知晓扣0.1分。
有一次未在规定时间内下发《会议纪要》扣2分。
每个科室抽查30%的员工考核知晓情况，有一个员工不知晓扣0.1分。
未在规定时间内报人力资源部落实计划表扣2分，有一项工作未在规定时限内反馈领导（同时报人力资源部备案）扣1分。
在上级来院检查中发现有一项制度不健全扣3分。
有一位院领导管理工作时间达不到三分之一扣2分。
人力资源部
党委副书记
12
2负责医院院务委员会会议、院长办公会、科主任例会、职工大会以及其它行政会议的组织安排工作，做好会前通知、会场布置、会务服务、出席会议人员考勤、会议记录等工作。
每周一上午10时前要印发当周工作安排，凡当周所有会议要在周安排中一并通知，内容包括会议主题、时间、地点、参加会议人员等。
在会议过程中做好会议考勤和会议记录及其它服务工作。
每次会议安排都要严谨、周密，应参会人员应达到100%（外出或其他特殊原因请假例外）。
会议考勤严格认真，会场秩序井然。
周安排未在规定时间内下发扣2分，出现一人次未通知到（办公室原因）扣1分。
会议时间到后，由人力资源部主任收回签到表，并在会议开始前宣布出勤情况，有一人次迟到或缺席扣1分。
人力资源部
党委副书记
10
3负责综合整理医院的发展规划、工作计划、总结、草拟有关文件，撰写大型材料，完成院长交办的其它文字材料的撰写工作。
草拟发展规划。
草拟工作计划。
草拟医院大型材料。
草拟其他材料。
公文达标率100%。
参照上级部门规定的公文考核办法。
人力资源部
党委副书记
10
4负责医院各类文件的收发、登记、转递、传阅、催办、立卷、归档、保管、利用等工作，并配合医院有关部门做好机要保密工作。
办理外部来文。
办理内部来文。
负责文件档案管理。
负责文件保密工作。
外部来文规定时限内办理率100%。
内部文件在规定时间内办理率100%。
文件按要求和标准归档率100%。
机要文件丢失和泄密数为0。
有一份重要文件未按时传阅或未及时督办的扣2分，未在规定时间内送回档案室扣2分，丢失一份重要文件扣3分，丢失秘密级以上文件此项不得分。
人力资源部在走访领导和查看文件运转的情况下评分。
人力资源部
党委副书记
12
5负责安排医院的总值班，检查总值班记录，定期召开总值班人员会议，管理总值班的有关物资物品。
每月28日前将下一个月总值班表下发各值班人员和各科室。
每季度召开一次总值班人员会议，研究解决总值班工作中遇到的问题。
值班人员在岗率要达到100%。
每季度确保召开一次总值班会议。
出现1次找不到总值班的情况扣2分（同时扣值班者所在科室2分），造成损失的，扣值班者所在科室5分。
未组织会议扣3分。
人力资源部
党委副书记
6
6负责信访工作，对来信来访要做到有登记，有落实，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。
院办有专人负责信访工作，设有信访登记本。
一般信访要在两日内转达责任部门。
重大事件及时报告。
信访工作专人管理。
信访落实及时。
无专人负责扣2分。
无信访登记本扣2分，记录不全扣2分。
未在规定时间内转达或报告发现一件扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
7指导科室撰写年度工作计划、总结或者专题性的计划与总结以及其它文字材料。
每年年未要制定总结和下一年度计划撰写提纲，以指导科室。
提高科室撰写总结计划的水平。
未制定提纲不得分。
人力资源部
党委副书记
4
8负责医院印鉴的使用与管理，使用印鉴要进行登记，重要事宜需要用印必须有批准人签字后方可用印。
用印均有登记，重大事项用印要按规定权限审批。
用印登记率和重大事项用印审批率100%。
有一次用印未登记扣1分。
一次重大事项用印未审批扣2分。
未审批引进不良后果的不得分。
人力资源部
党委副书记
8
9负责医院管理干部培训的组织与实施工作。
每年组织中层管理干部脱产培训不少于两天。
中层干部参加培训率要达到98%，当年度新聘任干部培训率要达到100%。
有一项降低1%扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
10负责医院的宣传策划工作，与相关部门密切配合，充分利用各种传播媒介做好医疗服务项目的推广与宣传工作，不断提升医院的品牌形象。
抓好医院宣传稿件的撰写。
每季度在本市电台、电视台、报刊发表稿件不少于10篇。
每少一篇扣0.1分。
人力资源部
党委副书记
6
11负责医院车辆的管理工作，确保领导和有关部门用车及行车安全。
安排领导用车。
检查车辆保养和使用情况。
领导用车确保率100%，安全事故发生为0。
领导用车有一次不能确保扣1分。
发生安全责任事故不得分。
人力资源部在征询领导意见的基础上评分。
人力资源部
党委副书记
4
12负责医院执业证书、代码证书等各种证书的保管和年检。
医院各种证书的保管与年检。
确保依法执业。
丢失一本证书不得分。
出现一种证书未及时办理年检扣2分。
人力资源部
党委副书记
4
13医院领导对本部门管理与服务能力的评价。
接受评价。
评价分数应≥90。
每降低一分扣0.3分。
评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。
发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
14临床医技科室对本部门管理与服务能力的评价。
接受评价。
评价分数应≥90。
每降低一分扣0.3分。
评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。
发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
二、人力资源部
应履行的
主要职责
对应的
管理行为
管理要达
到的效果
考评
方法
主查部门
审核
领导
所占
分值
1根据医院的发展目标和现实需要制定医院的人力资源规划，编制医院年度人力资源需求计划，内容包括部门与科室设置，床位编制，岗位设置，新聘人员任职资格要求等，一经医院领导批准后，即负责组织实施。
每年11月底前向院长提交下一年度科室设置和人员编制计划。
每年11底以前向院长提交下一年度引进人员计划和退休人员名单。
所有在岗人员必须按国家规定取得执业资格证书，做到依法执业。
制定方案。
全院各类人员比例结构合理。
卫生技术人员总数占全院总人数≥70%，护理人员占卫技人数≥50%。
人员按计划引进率≥80%。
按规定持证上岗率达到100%。
未制定方案扣2分。
每降低一个百分点扣1分。
人员按计划引进率每降低一个百分点扣1分。
出现一人未按规定取得执业证书但在岗位上扣1分。
人力资源部
党委副书记
12
2组织制定医院的人员招聘方案、会同相关业务部门和科室共同在规定时间内完成招聘任务，对在试用期或考核期的员工进行考核，并按医院有关录用规定做好调入、劳动合同签订等工作。
按领导要求制定人员招聘方案并会同相关部门实施招聘。
牵头组织试用期满人员的考核工作。
与新进人员签订劳动合同，符合条件的按规定办理调入手续。
招聘工作规范化。
试用期满人员经考核合格率≥95%。
新进人员劳动合同签订率100%，按规定调入100%。
无招聘方案扣3分，未能在规定时间内完成招聘任务扣2分。
试用期满人员经考核合格率每降低1%扣2分。
出现一个未签订合同或未按领导要求及时办理调入手续扣3分，如走进人员发现有假材料或其他弄虚作假行为此项不得分。
人力资源部
党委副书记
6
3负责医院各部门、各科室绩效考核方案的制定和考核的具体实施，指导各部门和科室制定各级各类员工绩效考核方案，并在科室实施考核时进行具体指导。
承担医院各种绩效考核方案和标准制定的职责。
有责任指导或协助各科室制定本科室的绩效考核与二级薪酬分配方案。
医院各部门、科室以及各项工作考核标准制定率100%。
各部门、科室必须有本部门的绩效考核与二级分配方案。
发现有一项工作没有考核标准扣1分。
（是否必须有考核标准根据院领导要求决定）
发现有一个科室没有绩效考核和二级分配方案扣1分。
人力资源部
党委副书记
8
4编制医院人力成本的预算、决算，定期分析医院人力成本情况，对控制人力成本提出有效措施。
5根据人事工作政策、制度和有关规定，负责员工日常的解聘、调岗、考勤、奖惩、合同签订、薪酬发放和员工岗前培训等工作。
11月底前向院长提交下一年度人力成本预算报告，并提出控制人力成本不合理增长措施。
1月底前向院长提交上一年度人力成本支出分析报告。
负责办理解聘手续。
负责办理每个员工的科室之间调动手续。
负责全院员工的考勤管理。
负责全院员工的合同管理。
负责按时发放薪酬。
负责员工岗前培训的安排。
人力成本控制在预算内。
员工辞职或合同期满以及医院解聘都要办理相关手续。
院内员工科室之间流动必须在人力资源部办理相关手续。
全院员工出勤率≥95%。
全院所有员工按合同履职率100%。
薪酬发放表按时送财务部，发放准确率100%。
上岗前培训率100%。
只在第一季度考核，如上一年度人力成本超过预算，每超1%，扣0.5分。
未按医院规定办理相关手续即离院出现一人次扣1分，造成损失的不得分。
出现一人次未办理相关手续扣2分。
每月向院领导提供一份出勤情况报告，未提供扣2分。
出勤率降低1%扣0.5分。
出现一人次未按合同履职不得分。
每拖延一天送财务部不得分，出现一人次薪酬计算错误扣1分。
发现一名员工未培训即上岗扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
8
6负责审查办理员工的探亲、婚、丧、病、事假等手续。
按医院制度规定严格审批各种假期。
实际休假与医院制度规定符合率100%。
发现一人次违规休假扣2分。
越权批假出现一人次不得分。
人力资源部
党委副书记
8
7根据国家有关职称管理的规定，负责全院专业技术人员职称推荐、申报、考试、晋升等工作。
制定医院专业技术人员聘任考核与管理办法，根据岗位需要实施考核与聘任工作。
按照国家和医院规定，为符合报名条件的人员办理中、初级职称人员考试手续。
为申报高级职称人员办理申报手续。
制定专业技术人员岗位设置原则，聘任条件、考评办法并实施聘任。
上级审查受理符合条件率100%。
上级审查晋升高级职称人员条件和材料完整齐备。
专业技术人员按岗位设置、聘任条件严格聘任。
发现有一人次因不符合条件报考被上级退回扣1分，有一人次因违反医院制度不应该报考而报考扣2分。
晋升高级职称有一人次因条件不具备或材料不合格被退回扣2分。
无专业技术人员聘任考核办法扣3分，有一人次在聘任过程中不严格执行办法扣2分。
人力资源部
党委副书记
12
8负责员工工资调整审批手续办理，各种社会保险金的缴纳和管理等工作。
按照国家政策和上级文件规定以及医院要求办理调资审批手续。
按规定办理和交纳各种社会保险金。
调资准确率100%。
办理各种社会保险金准确率100%。
每项工作出现一人次不符合要求扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
9准确及时地完成各种人力资源统计报表。
列出本部门应该上报的各种报表名称、要求上报时间。
在规定时间内上报率达到100%。
有一种表格未能在规定时间内上报扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
10按照政策和有关规定做好员工的退休、停薪留职等手续办理等工作。
按规定审批退休、及停薪留职人员等。
退休、停薪留职审批准确率100%。
发现有一人次不符合规定扣2分。
人力资源部
党委副书记
4
11负责全院退休人员有关事宜的管理工作和慰问工作。
列出慰问退休人员的名单、慰问时间、慰问领导人员，在规定的时间内进行慰问。
慰问率达到100%。
退休人员个人原因导致无法慰问不计。
应慰问而未进行慰问出现一人次扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
12管理全院人事档案，按要求归档、整理、维护和利用。
对于应该进入员工个人档案的材料要认真填写、审核。
员工所有入档材料要做到准确无误，确保在规定时间内入档。
出现一人次档案材料有误扣2分，有一人次档案材料未能及时入档扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
13医院领导对本部门管理与服务能力的评价。
接受评价。
评价分数应≥90。
每降低一分扣0.3分。
评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。
发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
14临床医技科室对本部门管理与服务能力的评价。
接受评价。
评价分数应≥90。
每降低一分扣0.3分。
评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。
发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
三、医教部
应履行的
主要职责
对应的
管理行为
管理要达
到的效果
考评
方法
主查部门
审核
领导
所占
分值
1负责制定全院医疗业务和教学工作计划，提出具体落实措施并进行督促检查。
每季度第一个月2日前制定全院医疗与教学计划并下发各科室。
经常性不定期的对全院各临床医技科室的医疗教学质量进行检查，每季度汇总一次分数，并写出季度质量检查分析报告报人力资源部。
在规定时间内下发医疗与教学计划。
认真检查质量，并在规定时间内上报分数和分析报告。
未在规定时间内下发计划每拖一天扣2分。
未在规定时间内上报每拖一天扣2分，发现有一个科室考核不认真（如出现应扣分而未扣分的情形）扣3分。
人力资源部
党委副书记
12
2负责协调各业务科室之间的工作关系，主持重大的院内外抢救及会诊。
确定医院重大抢救和全院性会诊疾病目录，制定重大抢救和全院性会诊疾病报告制度，并具体主持相关工作。
医院重大抢救范围、全院性会诊疾病目录、重大抢救和全院性会诊疾病报告制度健全。
重大抢救和全院会诊必须由医教部主持。
有一项无制度扣2分。
重大抢救和全院会诊有一次未主持扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
3督促检查各项医疗规章制度和常规的执行情况，提高医疗质量，严防医疗事故和医疗差错。
医院各项核心制度和医疗常规制度健全，涉及到医疗质量控制的标准和考核办法健全，有严防医疗事故和医疗差错的应急预案。
按各项制度规定和管理方案做好检查、督促考核工作。
每个临床医技科室每月至少选择相关工作项目检查考核两次，每少一次扣1分。
人力资源部
党委副书记
8
4对医疗事故和医疗差错以及特殊的死亡病历及时组织调查、讨论、做出初步结论并向院领导提交处理意见。
建立医疗事故和医疗差错以及特殊死亡病历的讨论制度，明确逐级报告程序和参加人员的范围以及讨论时限。
通过病历检查和下科室抽查了解制度的执行情况。
无制度不得分。
发现有一次未在规定时间内组织讨论扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
5对医务人员进行医疗安全知识教育，树立“以病人为中心”的思想，不断提高医疗技术水平和服务质量。
每半年组织一次医疗安全教育活动。
每季度组织一次全院性医疗安全隐患大检查。
每次安全教育覆盖面到达到医务人员总数的98%，医疗安全隐患检查的科室达到100%。
未组织教育活动不得分。
覆盖率下降1%扣1分。
有一个科室未进行安全隐患检查扣2分。
人力资源部
党委副书记
8
6督促检查全院药品、医疗设备器械的供应、使用管理工作，保证业务科室所需物品的及时供应。
医教部有责任协调好临床的医疗用品使用。
要经常到临床科室了解药品、医疗设备器械以及其它医疗用品的供应、使用情况，如发现断药、医疗设备故障等情况要及时协助解决。
不出现临床科室医疗用品有断档现象。
有一个科室出现一次扣2分。
人力资源部
党委副书记
12
7负责实施住院医师规范化培训，医疗业务人员的在职培训，外出进修学习等工作，并搞好考核鉴定和学分登记工作。
负责制定和完善《汉中市人民医院住院医师规范化培训方案》，制定年度培训计划并组织实施。
制定医务人员年度在职培训计划与进修计划。
按医院有关规定和计划要求做好考核工作。
负责学分登记。
住院医师规范化培训合格率达到95%以上。
在职培训和进修按计划执行率90%以上。
培训和进修人员考核合格率95%以上。
取得规定学分的医务人员数在95%以上。
每项内容有一项指标下降1%扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
8负责医院学术论文的审核审批，以及论文发表后的登记、建档、奖励等工作。
负责制定医院发表学术论文制度。
建立全院学术论文登记册（未发表与已发表）要分类。
按医院相关规定对发表优秀论文者给予奖励。
有关学术论文的管理制度健全。
能够严格执行论文审批制度。
医院各季度投稿和发表的论文数量与篇目清晰。
每年度对全院医务人员所发表的论文进行评奖。
无论文管理制度不得分。
有一篇论文未执行审批制度扣1分。
每季度未向质控部、院报、网站提供一次当季度发表论文汇总表。
未提供不得分。
每年1月对上年度论文进行评奖，未组织评奖不得分。
因把关不严发表的论文有造假现象，发现一篇不得分。
人力资源部
党委副书记
6
9对参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动进行审核，并按规定权限提出审批意见。
负责制定和适时调整参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动的管理制度并严格执行。
参加各种短期培训班、学术培训、学术交流活动的制度健全。
在审批时能够严格按医院授权和制度要求审批。
无制度不得分。
有一人次未执行规定扣1分。
人力资源部
党委副书记
4
10负责组织全院性的业务学术讲座活动，结合业务需要做好选题策划、主讲人选拨、课件审核以及会务组织等工作。
每年初制定出全年的业务讲座计划。
每季度作出业务讲座的具体安排。
对所有业务讲座要组织听讲人员进行评价。
当年1月底前将全年业务讲座计划下发各科室。
每季度第一个月5日前将当季度业务讲座安排下发各科室。
每场讲座的评价分数均应在70分以上。
计划和安排未在规定时间内下发，出现一次扣2分。
有一次讲座未达到70分以上扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
11负责实习、进修生的管理工作，组织实施实习、进修计划，并认真完成鉴定工作。
按照进修、实习生的进修与实习计划安排好进修与实习工作。
每季度召开一次进修与实习生座谈会，征求意见，改进工作。
进修与实习结束后要实事求是写出鉴定意见。
安排进修与实习生到科室时要一并将进修与实习计划以及要达到的目的告知科室。
每季度第一个月要召开进修与实习生座谈会。
进修与实习生满意度要达到85%以上。
有一名进修与实习生无详细的进修与实习计划扣1分。
有一次未召开座谈会扣2分。
进修与实习生满意度每低一个百分点扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
12每年组织一次全院性的学术会议（含医疗、护理和管理及相关内容）。
负责医院学术委员会、继续教育委员会的日常事务工作。
做好学术会议的征稿、审稿、会议组织等工作。
组织院学术委员会、继续教育委员会的相关活动。
全院性学术会议交流文章不少于10篇，其中医疗、护理、管理各不专业2篇。
院学术委员会、继续教育委员会每半年至少活动一次。
按要求考核每少1篇扣1分。
有一次未组织活动扣2分。
人力资源部
党委副书记
8
13医院领导对本部门管理与服务能力的评价。
接受评价。
评价分数应≥90。
每降低一分扣0.3分。
评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。
发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
14临床医技科室对本部门管理与服务能力的评价。
接受评价。
评价分数应≥90。
每降低一分扣0.3分。
评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。
发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
四、护理部
应履行的
主要职责
对应的
管理行为
管理要达
到的效果
考评
方法
主查部门
审核
领导
所占
分值
1在党委副书记的领导下，负责全院护理管理工作。
拟定全院护理工作计划，督促检查落实，定期总结汇报。
每季度第一个月2日前制定全院护理计划并下发各科室。
经常性不定期的对全院各临床科室的护理质量进行检查，每季度汇总一次分数，并写出季度质量检查分析报告报人力资源部。
在规定时间内下发护理工作计划。
认真检查质量，并在规定时间内上报分数和分析报告。
未在规定时间内下发计划每拖一天扣2分。
未在规定时间内上报每拖一天扣2分，发现有一个科室考核不认真（如出现应扣分而未扣分的情形）扣3分。
人力资源部
党委副书记
12
2负责制定（或修订）全院护理规章制度，护理常规、护理技术操作规程及护理质量标准、质量措施与制度，并组织实施。
医院各项护理制度健全，涉及到护理质量控制的标准和考核办法健全，有严防护理事故和护理差错的应急预案。
按各项制度规定和管理方案做好检查、督促考核工作。
每个临床科室每月至少选择相关工作项目检查考核两次，每少一次扣1分。
人力资源部
党委副书记
6
3深入科室，督促、检查各项护理工作落实情况，防止护理事故，减少护理差错和控制院内感染，分析护理质量，发现问题及时解决，并指导对危重病人的抢救工作。
对临床护理工作进行具体指导，严格检查各项护理流程的执行情况。
杜绝护理事故与差错的发生。
制定重点病人管理制度，每天的在院重点病人要有准确的名单。
每个临床科室每月至少进行两次业务指导。
不发生护理事故和重大护理差错。
对重点病人要做到每两天巡视一次。
每少指导一次扣2分。
临床科室发生护理事故或重大护理差错不得分。
有一个病人未巡视到扣1分。
人力资源部
党委副书记
8
4对全院护理人员进行职业道德教育和安全教育，树立以病人为中心的思想，不断提高护理水平和服务质量。
每半年组织一次护理安全教育活动。
每季度组织一次全院性护理安全隐患大检查。
每次安全教育覆盖面到达到护理人员总数的98%，护理安全隐患检查的科室达到100%。
未组织教育活动不得分。
覆盖率下降1%扣1分。
有一个科室未进行安全隐患检查扣2分。
人力资源部
党委副书记
6
5注重与各科护士长进行沟通并给予指导，定期组织护士长分析护理质量，及时提出改进措施，严防差错事故发生。
定期召开护士长例会，沟通情况，对护士长工作进行指导。
每月召开一次护士长例会，对护理管理工作进行具体指导。
未召开不得分。
人力资源部
党委副书记
8
6负责制定全院护理人员培训、进修管理制度及计划，并组织实施。
负责制定和适时调整护理人员培训、进修制度，制定年度计划。
制定护理人员参加学术培训、学术交流活动的管理制度并严格执行
升级会员 