感染科科室质量与安全管理小组工作记录本完整优秀版.docx

感染科科室质量与安全管理小组工作记录本完整优秀版.docx

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感染科科室质量与安全管理小组工作记录本完整优秀版

科室质量与安全管理小组工作记录本

第一部分：

科室质量与安全管理小组成员及职责

第二部分：

科室医疗质量与安全管理工作制度

第三部分：

科室质量与安全管理小组工作计划

第四部分：

科室质量与安全管理小组专题活动记录

第一部分：

质量与安全管理小组成员及职责

一、科室医疗质量管理小组成员：

组长：

XX主任医师

成员；XX护士长、XX主任医师

质控员：

XX主任医师（兼）

二、科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

三、具体职责分工：

梁利民副主任医师：

对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

郑吉顺副主任医师：

负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

陈莉莉护士长：

负责对护理质量进行检查和考核

第二部分：

质量与安全管理工作制度

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第三部分：

质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

  全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

  要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

  完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与绩效挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

  临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

  加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

  医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

  《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

  医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

X年X月X科质量与安全管理小组活动记录格式模板

时间

201X年X月X日

地点

科室现场检查/XX科会议室/或其它地点

参加人员

XX主任，XX副主任，XX医师等

活动主题

根据附件一的内容，结合科室实际选取一项或多项内容开展活动

活动内容

活动方式

活动依据

每次具体活动内容的确定由各科室结合医院等级评审要求及科室工作实际自行确定，但每次必须开展运行病历质量检查。

活动内容的确定还应参照医院现阶段内的重点工作或重点质量管理要求等。

活动方式根据活动内容灵活组织，或现场查看，或访视病人，或查阅病历，或开会讨论。

活动依据：

每次开展检查时的检查标准或相应的法律或医院规章制度支撑材料。

亮点

对每次活动中发现的科室管理亮点内容进行总结，能具体到个人的内容应具体到个人。

问题

对每次活动中发现的科室管理存在的问题认真总结、梳理，存在的问题能具体到个人的，应具体到个人。

原因分析

针对存在的问题，组织科室成员认真开展讨论分析，阐明原因。

整改措施

针对问题存在的原因，科室成员研讨整改措施和解决方案。

整改效果

评价

对存在问题的整改效果进行评估。

此项内容最早可于下一月份手动填写，须详细注明对整改效果进行评价的时间、方式、参加人员，整改的效果，整改效果是否达到预期，以及是否需持续改进等内容，并有科室主任签字。

科室质量与安全管理工作记录本

科室：

检验科

年度：

2021

平邑县白彦镇卫生院

序号

内容

备注

1

科室质量与安全管理小组人员组成

2

科室质量与安全管理小组分组

3

科室质量与安全管理组织架构图

4

科室人员信息一览表

5

科室质量与安全管理小组工作制度

6

科室质量与安全管理小组工作职责

7

质控小组组长职责、质控员职责

8

科室质量与安全指标

9

2021年科室质量与安全管理小组半年活动计划

10

月份科室质量与安全管理小组活动记录

11

季度科室质量与安全指标分析报告

12

季度科室质量与安全管理小组活动总结

13

年终科室质量与安全指标分析报告

14

年终科室质量与安全管理小组活动总结

科室质量与安全管理小组人员组成

组长：

谭芳

副组长：

吴珂珂

成员：

谢秀梅陈丽娟

科室质量与安全管理小组分组

本科室质量与安全管理小组分组情况如下：

1、医疗质量与安全管理小组（全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作）

组长：

谭芳

成员：

吴珂珂谢秀梅陈丽娟

2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）

组长：

谢秀梅

组员：

徐英

3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作）

组长：

陈丽娟

组员：

苏一鸣

科室质量与安全管理组织架构图

检验科人员信息一览表

序号

姓名

性别

民族

出生年月

学历

参加工作

时间

技术职称

备注

01

谭芳

女

汉族

1980-03

本科

1999-05

主管检验师

科主任

02

陈丽娟

女

汉族

1988-04

本科

2021-07

检验师

03

谢秀梅

女

汉族

1987-04

本科

2007-09

04

苏一鸣

男

1994-10

专科

2021-09

05

吴珂珂

女

汉族

1996-09

专科

2021-07

检验士

06

徐英

女

汉族

1988-06

本科

2021-01

护士

科室质量与安全管理小组工作制度

一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。

二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。

三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：

1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切遵循PDCA循环原理。

四、负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施,定期进行工作总结。

五、按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、《抗菌药物临床应用指导原则》、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。

七、每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。

科室质量与安全管理小组工作职责

一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自查。

二、定期进行病历专项质控检查。

三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，包括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。

四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情况。

并及时向科室传达质量管理会议精神。

五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，体现持续改进。

六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。

七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写《科室质量安全管理与持续改进》及各项台账记录本。

质控小组组长职责

一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责任人。

二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。

三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识，树立“质量第一”观点。

四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配合职能部门的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。

七、组织科室人员进行业务学习及培训。

八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。

质控员职责

一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自查活动。

对检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。

二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分析。

三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。

必要时向科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。

四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。

2021年检验科质量与安全指标

项目

院级目标值

科级目标值

一.科室质量与安全指标

1.急诊血常规检验报告时间

≤30分钟

≤30分钟

2.急诊生化、免疫检验报告时间

≤2小时

≤2小时

3.急诊检验服务时间

24小时

24小时

4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日）

≥90%

≥90%

5.检验报告合格率

≥95%

≥95%

6.检验报告双签字符合率

100%

100%

7.开展常规检验项目室内质控

每检测批次至少有1次室内质控

每检测批次至少有1次室内质控

8.标本合格率

≥95%

≥95%

9.仪器设备规范操作合格率

≥95%

≥95%

10.检验危急值报告率

100%

100%

二.满意度调查

11.医患满意度

≥90%

≥90%

三.仪器设备维护

12.仪器设备维护及时率

100%

100%

13.仪器设备规范操作合格率

≥95%

≥95%

四.医院感染指标

14.洗手正确率

≥95%

≥95%

15.手卫生依从性

≥95%

≥95%

五.投诉管理

16.有效投诉例数

逐年下降

逐年下降

检验科质量与安全管理小组

2021年度下半年质量与安全管理工作计划

根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要求，结合科室上年度及2021年1～5月份质量与安全管理工作开展情况，经科室质量与安全管理小组讨论，制定本年度6～12月份质控重点工作如下。

月份

科室质控重点工作内容

责任人

6月

1.各项规章制度、技术操作规范

2.手卫生制度

谭芳

7月份

1.检验项目、设备、试剂管理

2.临床输血管理制度

谭芳

8月份

新项目审批及实施管理

谭芳

9月份

实验室生物安全管理

谭芳

10月份

实验室人员授权管理

谭芳

11月份

检验报告管理检查

谭芳

12月份

实验室化学危险品管理

谭芳

2021年月检验科质量与安全指标

项目

科室目标值

当月完成情况

一.科室质量与安全指标

1.急诊血常规检验报告时间

≤30分钟

2.急诊生化、免疫检验报告时间

≤2小时

3.急诊检验服务时间

24小时

4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日）

≥90%

5.检验报告合格率

≥95%

6.检验报告双签字符合率

100%

7.开展常规检验项目室内质控

每检测批次至少有1次室内质控

8.标本合格率

≥95%

9.仪器设备规范操作合格率

≥95%

10.检验危急值报告率

100%

二.满意度调查

11.医患满意度

≥90%

三.仪器设备维护

12.仪器设备维护及时率

100%

13.仪器设备规范操作合格率

≥95%

四.医院感染指标

14.洗手正确率

≥95%

15.手卫生依从性

≥95%

五.投诉管理

16.有效投诉例数

逐年下降

科室质量与安全管理小组活动记录（月）

活动时间：

召集人：

记录人：

参加人员：

上次存在问题整改结果：

活动内容：

一、本月质量与安全管理指标：

二、本月质控重点：

本次活动存在问题：

一、本月自查内容：

二、职能部门督导内容：

原因分析：

整改措施：

下月质控重点：

召集人签字：

2021年-月医疗质量与安全指标分析报告（季度）

一、2021年-月份科室质量与安全指标统计

项目

指标1

指标2

指标3

指标4

指标5

指标6

指标7

月

月

月

月

月

月

二、2021年-月份科室质量与安全指标统计分析

（一）指标1（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（二）指标2（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（3）指标3（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（4）指标4（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（5）指标5（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

年度工作总结

本年度工作情况：

存在问题：

原因分析：

整改措施：

附表一：

医疗质量与安全管理自查记录表

科室

检查时间

检查人员

上次

检查

整改

情况

本次

检查

内容

发现

问题

原因

分析

整改措施

检查小组签字：

年月日

附表二：

医疗质量与安全管理检查反馈记录表

科室

检查时间

检查人员

上次

检查

整改

情况分析评价

本次

检查

内容

发现

问题

原因

分析

整改措施

被查科室主任签字：

年月日

检查组长签字：

年月日

此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门

附表三：

医疗质量与安全管理检查原始记录表

科室

检查时间

检查人员

上次

检查

整改

情况分析评价

本次

检查

内容

发现

问题

整改意见

被查科室主任签字：

年月日

检查组长签字：

年月日

此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门

保山市人民医院

病历质量管理记录本

科室：

时间：

年月

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

改进措施

效果评价（存在问题是否改进）

科主任签字

科室病历质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员