西医应用过程中的中医辨治.docx

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西医应用过程中的中医辨治

西医应用过程中的中医辨治

——经方应用的一点体会

常州中医医院神经内科张元兴

临床实践中，中西医结合治疗疾病取得较好的治疗效果。

已被大量事实所证明。

然而，由于中西医两种理论体系的不同，它们在认识、治疗疾病的方法和手段上也不相同。

因此，在应用西药治疗疾病时，有时难免会对中医的“证”产生或多或少的影响，临诊时，我们只有充分地认识到这一点，才能恰到好处地使两者结合起来，做到扬长避短，相互为用。

1、治疗慢性“心衰”（喘病），当以“温阳、益气、利水”为大法

慢性“心衰”，不管是左心衰抑或右心衰，不管是“风心”、“冠心”、“肺心”抑或其他原因所致，发展到“心衰”阶段，必然经历了一个漫长的渐进过程，有的甚至反复发作，缠绵难已。

虽然它们症情不一，程度有别，但大多数都有胸闷或痛、心悸、气短气促、动则尤甚，夜间不能平卧、下肢浮肿、尿少、唇绀、手指发绀、四肢末端发凉、舌暗或有瘀斑、苔白腻而滑、脉细弱无力或促或结代等临床表现，西药急性期治疗除了“休息、低钠、抗感染”外，就是“利尿、扩血管、强心”，其中“利尿、扩血管、强心”虽因病因不同而各有侧重，但确是行之有效，唯此不彼的治疗方案。

三者之中，强心之品常用的静脉制剂有西地兰及毒毛旋花子甙K。

它们作用时间短暂，多用于病情急重时。

而常用的口服制剂当推地高辛。

由于地高辛60-90%从肾脏排泄。

因此，其在血液中的浓度受尿量及肾功能的影响，临床应用时，如不考虑这些因素，每因此而引起中毒。

扩血管之品过去常选用硝苯吡啶，目前因其对以及的负性肌力作用，有碍于“心衰”的纠正而改用ACE-Ⅰ或ARB制剂，如开博通、洛汀新、安博维、代文等，利尿剂口服的主要有双氢克尿塞及速尿片，有时亦加用安体舒通或氨苯蝶啶。

静脉应用则以速尿为主。

在上述三类药物中，强心类及ACE-Ⅰ或ARB制剂，当在发生毒性作用或产生副作用时会对“心衰”（喘病）之证产生影响，在正常情况下，影响似不明显。

而利尿类双氢克尿塞，速尿则不然，由于它们是强力利尿剂，在利尿排出体内大量水份的同时，必然排出过多的钾、钠、氯等电解质，而钾、钠、氯等离子，对维持神经-肌肉兴奋性是不可缺少的。

当它们在血液中的浓度下降时，必然引起神经-肌肉兴奋的降低，产生语音低微，胸闷心悸，心跳无力，心音低远，神疲、乏力甚或肢体麻痹等临床表现。

而这些就中医辨证看来，统言之，当属“阳虚气微”，而就“心衰”（喘病）本身来看，其虽然有胸闷或痛，下肢浮肿，尿少，口唇、四末发绀，舌暗或有瘀斑，脉促、结代等水停血瘀等“实象”，但这些“实象”并非疾病之本质，它们是因“虚”致“实”。

是由于胸阳不振，大气下陷而致水液敷布失常，血脉循运瘀滞。

因此，水停血瘀是标。

胸阳不振，大气下陷方是本证的根本所在。

再加上西药尤其是利尿剂的应用，必然会加重“阳虚气陷”这一病理机制，不利于病情的缓解及全身情况的改善。

因此，中医治疗时，就当以“温阳益气利水”为大法，稍佐以活血、宣痹之品，方选张锡纯的“回阳升陷汤”及苓桂术甘湯加减（生芪24g、干姜15g、当归身12g、桂枝尖9g、甘草3g、白朮15g、茯苓30g）为基础，加入红参、党参、淫羊藿、补骨脂甚或熟附片等益元气、壮肾阳之品。

如此则胸阳振、大气复、水液复归常化，血脉畅运如初，则不利水而水自去，不降气而气自平，不宣痹而痹自开，不活血而血自活。

病案1

奚某某，男70岁

因活动后气急八月来诊，伴有胸闷无胸痛，夜间不能平卧，下肢浮肿，形寒畏冷，纳食一般，大便调，苔薄，舌暗淡边有齿印，脉迟结代。

PE:

神志清，血压135/60mmHg，颈动脉充盈，HR46次/分，AF，心尖区可闻SM,DM杂音，两侧肺底闻及少许湿罗音，下肢Ⅱ°凹陷性水肿。

外院holter:

1缓慢性房颤伴Ⅱ°~Ⅲ°AVB，2室早，3完全性右束支阻滞，4心肌缺血。

本欲安装起搏器治疗，因血细胞2.0*10^12/LHB102g/L，未果。

心脏彩超：

双房内径增大，伴二三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，肺动脉高压。

治疗：

中药以温阳、益气、利水为大法

桂枝10g炒白术15g云茯苓30g干姜6g

黄芪30g红参须10g炙甘草5g红花10g

炮附子10g郁金10g山萸肉10g葶苈子15g

毛冬青30g生姜3片，红枣5枚×7付

欣康40mgqd

速尿20mgqd

安体舒通20mgqd

金水宝3#tid

二诊时水肿明显消退，活动后气结也有明显好转，夜能平卧，纳食增加。

上方再加仙灵脾15g，每周服5天停2天，持续服用3月，病情稳定。

2、治“慢支”（支饮），当以“温阳”二字贯穿始终

慢性支气管炎患者，以老年人占绝大数。

它以“咳、痰、喘、炎”为主要临床表现，反复发作，入冬尤甚，常以外感为其诱发因素。

在急性发作期，西药治疗不外抗菌消炎，解痉平喘、化痰止咳。

由于“慢支”发作多为混合感染且多对抗菌素不敏感，因此抗菌治疗常须二联以上且疗程也长。

解痉平喘于急性期每须用皮质激素。

而就中医角度来看，抗生素既能“抗菌消炎”，其性味当属苦寒，而苦寒之品过用、久用则会败胃伤脾，耗气损阳，致使脾胃运化呆滞，机体阳气虚弱，长些以往，必然影响机体整体的抗病能力。

临床可见，长期应用抗生素的病人，必然食欲不振，神形困倦。

当然这与原发病有关，但抗生素的胃肠道副作用也不能否认。

实验研究中，西安医科大学科研人员发现，抗生素虽能抗菌但同时亦能抑制白细胞的功能。

而白细胞的抗菌能力，就中医说来当属阳气的防御、卫外功能。

白细胞功能的低下，势必表现为阳气功能的虚弱。

同时，中医认为体内的水液代谢必须在阳气的作用下，通过脾、胃、肺、肾、三焦等诸多脏器的综合作用而发挥其正常的生理功能。

如果阳气不足，气化无权，抑或上述诸脏尤其是肺、脾、肾三脏功能的不全，必然会影响到水液的正常循运而成饮聚湿。

而“慢支”就其临床表现来看，当属中医“支饮”范畴，其形成本属阳气虚弱，气化无权，如若治疗时，因用抗生素之需过多地“输液”必然会使体内的水液循运更趋紊乱，对“饮邪”的温化，不唯无益反而有害。

再看激素类药物，就其作用来看，当属大热之品，其可助火壮阳。

“慢支”病人反复发作，多次应用，即使是短期投之，中病即止，但因用量过大，日久必然损伤阳气（所谓壮火食气）而导致肾阳不足的结果，影响饮邪的化解。

因此，就“慢支”发作期的常用西药来看，其对中医“支饮”的蠲除，存在着很多不利的方面。

因此，在中西结合的临床实践中，我们除了在应用西药时，避免过多、滥用外，同时在中医辨治时也须考虑到这些因素。

我们认为，“慢支”（支饮）其根本的病理因素是阳虚饮停，同时还有上述西药的不利影响。

因此，中医的辨治当以“温阳”为主，当以“温阳”二字贯穿始终，发作期以小青龙汤为主，温肺脾之阳。

纵然有外邪引动，饮郁化热的症象，也不能为表象所迷惑而竟投清热之剂，只能在温化方中反佐清散之品，如小青龙加石膏汤之类。

缓解期则当以温补肾阳为主，兼顾肺脾，而温补肾阳又当注意阴中求阳。

多选温润及阴阳双补之品，方可选肾气丸及右归丸之属。

药可用熟地、当归、山药、仙茅、仙灵脾、枸杞、山萸肉、五味子、肉苁蓉、补骨脂之辈。

如此庶几可以温煦阳气之本源，使之生化无穷，达到离照当空，阴霾自消的境地，减少甚或杜绝疾病的发生。

病案2

周某某女52岁

有慢性喘息性支气管炎病史、支气管扩张病史20余年。

病情反复发作，入冬多见，不规则服用解痉平喘，抗菌，化痰药物治疗，病情渐见加重，且发作增频，每须住院，静脉应用激素，抗生素控制症状，今年3月中旬大发作，出现2型呼衰，心功能不全，后又出现肺脑症状，而由戚区医院转常州二院呼吸科ICU抢救，经用呼吸机辅助呼吸，联合激素，抗生素，营养支持等，好转出院。

出院后10天又出现发热，体温在38度左右，咳嗽阵发，痰量转多，质稠色黄，动辄喘而汗出，畏风易感冒，面色晦暗，虚肿，下肢肿，夜间烦，高枕卧位，不思纳食，大便溏，日二行，小便量不多，舌苔白腻，罩黄，质暗淡边有齿印，多津，脉弦细。

PE：

口唇紫绀，两肺闻及湿罗音及散在哮鸣音，HR：

90次/分，律齐，杂音（—），下肢2度凹陷性水肿。

患者素体肺脾肾阳气不足，寒饮内停，复因外邪引动，阻塞气道，射肺凌心，同时在西药抢救过程中，应用大剂量激素，抗生素，损伤阳气，不利于痰饮的化解。

治疗中药予温阳化饮利水平喘佐以清肺，处方：

炙麻黄5g桂枝5g制细辛6g姜半夏10g

五味子10g赤芍10g淡干姜6g葶苈子15g

车前子15g地鳖虫5生石膏30g党参15g

炙甘草5g×5付

西药平喘、化痰、抗菌、利尿之品按原先剂量续用。

5剂后，低热渐平，畏寒减轻，痰量减少，色转白，气喘汗出也改善，上方去石膏加仙灵脾30g，白蔻仁10g，配合金水宝口服，如此加减服用近一月，咳嗽气喘出汗均明显减轻，胃纳也有增加，面部下肢水肿也明显消退，目前仍间歇服药中。

3、治疗脑出血后脑积水，“通窍、活血、利水，”效佳。

——中药治疗蛛网膜下腔、脑室系统出血后脑积水26例

蛛网膜下腔出血、脑室系统继发或原发出血后的恢复期，可因脑积水引起慢性颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐、视力障碍、记忆力减退、思维迟钝、乃至精神障碍等诸多并发症，治疗颇为棘手，近5年来笔者以中药为主，治疗该病，获得一定疗效，现报告如下。

1.临床资料

本组病例共26例，男15例，女11例，年龄56～72岁，平均68岁。

病程（出现慢性颅高压症状）半个月～3个月，平均2个月。

其中继发蛛网膜下腔出血者14例，基底节区出血破入脑室系统者12例。

2.治疗方法

2.1方剂组成：

桃仁10g、红花10g、上川芎15g、川牛膝15g、猪茯苓各30g、姜半夏30g、生赫石30g、白芥子10g、吴茱萸5g、泽泻15g、白术10g、麝香分冲0.09g。

瘀血明显者，加生水蛭6～10g、三七分冲5g；视模糊较甚者，加枸杞子15g、桑椹子15g；反应迟钝、主动语言少、记忆力减退者，加石菖蒲15g、炙远志6g、郁金10g、鹿角霜10g。

2.2用法：

上方每日1剂，加水常规煎煮，去渣浓缩至100～150ml，少量多次分服，以不引起呕吐为度，易呕吐者先用鲜生姜片擦舌，然后再少量。

3周为1疗程。

3.结果

显效：

1疗程后，恶心呕吐消失，饮食明显增加，头痛明显减轻，视力、记忆力、反应能力改善；有效：

1疗程后，恶心呕吐偶作，饮食增加，头痛减轻，视力、记忆力、反应能力稍有改善；无效：

治疗后无变化，甚至仍有加重者。

26例患者经上法治疗后，显效8例，有效15例，无效3例，总有效率88%。

4.典型病例

患者，xx，女，63岁，因左侧基底节区出血破入脑室系统而住外院抢救。

当时神志昏迷，颅脑CT提示：

出血破入脑室系统，脑室铸型。

经侧脑室引流减压，配合综合抢救。

1周后神志转清，住院2月好转出院。

出院后一直卧床不起，头痛、目眩、畏光、羞明、视力减退、进食甚少，食入不久即恶心呕吐、吐出胃内容物及白色粘液。

间断补液营养支持，但周身肌肉萎缩，形体瘦削，精神日渐萎顿。

为降低颅内压，1月间腰穿放脑脊液6次，但仅能缓解一时，后因患者惧怕再次腰穿放液要求中药治疗。

症见：

体瘦形削，倦卧于床，面色苍白无华，羞明畏光，视力减退，主动语言少，语音低怯，诉前额、巅顶隐痛，呕吐，食入不多时即吐出，混有白色痰涎，不思饮食，进食甚少，口干不欲饮，小便量少，大便艰结难解，数日1行，苔白腻、舌质暗有瘀斑，少津，脉细滑弦。

证属瘀血留著，痰浊内生，中土失运，肝胃气逆，升降逆乱。

治当化瘀通窍、涤痰化饮、镇肝降胃健脾。

基本方加生水蛭6g、石菖蒲15g、白芷8g、枸杞子10g、日1剂，常规煎煮并浓缩后加入麝香调匀多次服用。

7剂后，头痛、呕吐明显减轻，大便得通，胃纳渐启，精神渐振。

效不更方，再服半月呕吐消失，头痛释然，饮食增进，体重增加，视力、语言也见效善，并能独立于床边。

以后渐加入培补肝肾、补益气血之品调治3月，能扶携行走，户外散步。

5.讨论

脑为诸阳之会，精髓所聚，若为瘀血、痰浊、水饮所害则灵机闭塞，变证百出。

瘀血停留，不通则痛，血水同源，瘀停水聚，痰饮内生，浊邪害清，升降