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2血液透析病人并发症的护理及研究
目录
一、资料与方法1
（一）一般资料2
（二）透析方法3
二、结果4
三、讨论5
（一）血液透析发生并发症的可能原因6
（二）并发症护理7
四、小结9
参考文献9
致谢10
血液透析病人并发症的护理及研究
11春医学本***学号：
***
【摘要】目的：
研究血液透析病人在透析期间出现的常见并发症，通过采取一些有效的护理措施，预防和减少并发症的发生，确保病人安全的一项护理研究工作。
方法：
本文病例选自市中心医院2014年1月30日至6月30日的100例施行血液透析治疗的患者，其中男55例，女45例，年龄28-75岁，平均年龄（47.3±3.7）岁。
病程3-10年，其中慢性肾炎者24名，糖尿病肾病者16名，伴有高血压者8名，患有其他疾病2名。
通过对100名透析病人在治疗期间出现的一些并发症的情况，因透析造成的低血压、高血压和出血情况的原因简单地进行了分析，查找相应文献、结合临床护理，采取一系列的护理措施。
结果：
实行有效的护理措施，能预防和减少血液透析患者的并发症，减轻患者痛苦、提高存活时间。
【关键词】血液透析并发症护理
血液透析（hemodialysis，HD）是半个世纪以来，能够完全取代人体肾脏、治疗尿毒症以及纠正其他因肾脏代谢紊乱而出现的症状而产生的临床技术[1]。
它是让患者血液透析仍被普遍应用于尿毒症，帮助患者维持生命。
慢性肾功能衰竭的病程发展是一个长期过程，当肾功能损伤导致肾功能下降到约正常值的10%时就会出现明显症状，使全身的器官和系统不同程度受累，患者的生命遭到威胁，生活质量也会下降。
有相关的数据统计表明，在2011年，我国依靠血液透析生存的患者有27万。
在欧美医疗水平比较高的国家，依靠透析生存的或者五年存活率超过了85%。
但是，慢性肾功能衰竭病程不可逆，如不进行肾移植，需要长期透析，治疗期间会产生许多并发症。
本文通过100例行血液透析的患者，在透析期间出现的并发症，查阅相关文献资料并整理，研究血液透析病人并发症的护理。
一、资料与方法
（一）一般资料
病例选自100例市中心医院2014年1月至6月施行血液透析治疗的患者，其中男55例，女45例，年龄28-75岁，平均年龄（47.3±3.7）岁。
这100名患者总病程在3-10年，其中患有慢性肾炎者24名，患有糖尿病肾病者16名，患有高血压者8名，患有其他疾病2名。
（二）透析方法
血液透析原理是将体内血液引出，通过一个半透膜装置，进行物质交换，排除人体的毒物、废物和多余的水[2]。
即先导出患者的血液进入到透析装置中，透析器是由若干根空心纤维管构成。
在纤维管外是透析液，纤维管壁相当于一个半透膜，利用弥散/对流将体内废物和毒性物质排除，避免出现电解质紊乱，保证体内酸碱平衡，同时也会将体内多于的水分排出。
这100例患者均使用碳酸氢盐进行透析，需要每周2-3次或是两日1次进行血液透析，每次时长4小时左右。
在为患者透析时，医护人员将透析机内血液流速的运转范围在225mL/min左右。
每个患者治疗结束后，每周1-2次皮下注射3000---6000u的重组人促红细胞生成素。
二、结果
透析期间，出现低血压的患者31名，出现高血压的患者36名，有9名患者发生了不同情况的出血，其它并发症（发热、心律失常、失衡综合症等）有24例。
列图表如下：
表1血液透析患者并发症发生率
并发症
例数
发生率
高血压
36
36%
低血压
31
31%
出血
9
9%
其它
24
24%
三、讨论
血液透析主要是根据半透膜的原理将体内的废物排出到半透膜外的液体中，一般膜是10-20μm的，而孔径也是在3nm左右，因此，要想通过必须是相对分子质量在15000之内的物质，而在这之上的物质大部分不能通过[3]。
其次，还需要应用渗透原理、超滤压过滤体内多余的水。
经过透析技术的长期发展，现在的技术完全可以达到替代肾脏的要求，能够保证患者的长时间替代治疗，对患者的日常生活影响不大。
血液透析的过程主要包括两种：
一是将多余的水和代谢废物从血液中分离。
二是体内缺少的物质可以进入到人体内。
血液透析展至今，其护理过程已经有一整套的系统，防止患者在治疗期间发生意外。
但是，血液透析的并发症仍然存在，特别是人们的饮食、生活习惯导致人体与以前相比，发生了很大的变化，因此，患者透析时的状态仍需要护理人员严格监控。
[4]
（一）血液透析发生并发症的可能原因
1高血压
高血压是另一种容易在透析期间发生的症状，目前研究得出的机理有几种[5]：
1）体循环容量增加。
对于尿毒症病人，因为透析溶液的问题，有时会因为浓度问题造成细胞外液不断增多，这是造成高血压的主要原因。
其次，水钠潴留造成血管的张力不能及时进行调节，使心输出量增高、外周血管的阻力增强等致使透析时血压升高。
2）心输出量增加。
古纳尔等在研究透析血压升高的原理时发现，进行超滤会致使心输出量一点一点上升。
3）RAS系统激活。
[6]虽然在肾衰竭终末期时，肾实质也被破坏殆尽，但RAS系统的功能仍然存在。
若在超滤时，肾动脉灌注压降低，会使球旁细胞释放肾素，激活RAS系统，增加外周血管阻力、收缩血管以及升高血压。
4）交感神经活性增强。
[7]随着慢性肾衰竭病程的进展，自主神经会受到影响。
透析时，血容量的变化和体液的例子变化可以由压力感受器以及化学感受器传到下丘脑室旁核，导致交感神经兴奋，造成血压升高。
5）情绪的变化。
如果患者出现焦虑、紧张的情绪会导致血压升高等情况出现。
2低血压
低血压主要有两种情况，
1）早期低血压.在一小时内发生的。
造成早期低血压的原因是体外循环的血流量突然增多，导致血管收缩力度不够，最终使血压下降。
2）后期低血压.一小时之后的低血压。
这是由于透析过程时会清除尿素、肌酐等废物属于渗透物质，同时透析也会析出身体中潴留的水。
透析治疗时，多数患者进行的血透不够充分，使透析间期的体重增加太多。
比如，若每小时超滤的血量超过患者体重的1%，或是每次超滤的血量超过患者体重的4%-5%，同时超滤的速度太快、太多导致患者的血容量下降速度快。
[8]人体对身体发生的变化有一定的反应，但是这个保护代偿有一定的限度，如果体内的循环血量大幅度降低超过个体能接受代偿的范围，就会导致低血压症状的出现。
3出血
慢性肾衰竭的病人因为疾病的关系存在凝血障碍，又因为造血功能使得血小板的含量下降以及功能会有些异常。
其次，血液透析需要进行全身肝素化，很容易在透析过程中有出血渗血的现象[9]。
4其它
1）发热。
透析并发的发热特点是，在透析当中或结束后出现发热，主要原因是感染、致热源反应。
致热源反应主要特点是透析前患者的体温正常，但是开始治疗后的1~2小时出现了寒战、发热、呕吐等，发热温度通常是在38℃摆动，一般很少出现超过39℃，发热在2~4小时后逐渐降低，通常在24小时内恢复正常，做血培养检查一般为阴性。
造成致热源反应是由于水处理系统没有彻底消毒，复用透析器等接触到患者血液的设备被病原体污染，使得细菌生长，细菌产生的毒素通过血液进入到患者体内。
感染导致的发热的特点是在透析后2~3天出现体温升高的现象，会超过39℃，血常规检查发现白细胞和中性粒细胞的数量会明显增高，若是进行细菌培养可能会出现阳性。
血中Alb、Hb水平不高是容易使慢性肾衰竭的患者合并感染。
而且尿毒症患者饮食方面存在问题，常常会导致贫血，身体的营养状况也不好，易诱发感染。
其次是透析过程中，医护人员没有严格按照无菌操作的要求进行操作导致的医源性感染。
2）心律失常。
由透析引起的血压不稳定且急剧变化会容易导致在血液透析过程中的心率变异性降低，常常会导致心律失常的几率升高。
其次，慢性肾衰竭的患者多数有贫血，常常会增加心脏负荷，导致心急耗氧量增加，容易导致心律失常，特别是本身就有心肌缺血的病人，由于副交感神经的传导作用渐渐下降，更容易发生心律失常。
[10]其他因素如年龄，老年人因为心血管硬化等问题，更容易发生心律失常且严重；尿毒症导致体内毒素堆积，会对心脏有毒性作用，直接影响到心脏的正常功能；酸中毒伴低血钾，是在血液透析过程中，最容易引起心律失常的原因。
3）失衡综合症。
失衡综合征通常是在透析开始后1小时至治疗结束的几个小时内出现性的急性病发作，主要是一过性的神经症状为特点。
临床症状主要有头痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐等；严重症状则表现为抽搐、昏睡、精神异常甚至是死亡。
其发生机制主要是因为患者毒素和体液潴留的情况，在开始透析治疗期间，毒素的下降速度过快，而脑脊液因为有血脑屏障使得毒素下降速度较慢，从而形成了与血液的浓度梯度，使得水由这个梯度过多的进入到脑脊液中，造成颅内压增高以及脑水肿。
（二）并发症护理
1高血压护理
在100例血液透析的患者中，36例患者在透析时发生高血压，主要原因是患者体内有水钠潴留以及没有控制好干体重有关。
1）透析前准备。
透析前需要告知患者在透析间期必须严格对钠、钾、水的摄入进行限制，并且控制好干体重，控制标准是每2次透析治疗的体重增加不能超过干体重的5％。
2）血压的监测，如果治疗前就有严重高血压或是需要一直不平稳的透析者，需要进行全天监测，据此了解患者的血压情况，找到变化规律，以选择病人状态好的时间进行治疗。
高血压患者可以适当增加透析次数或是延长单次透析的时间。
透析液中的钠、钾、钙离子的浓度可以逐渐降低，能够改善高血压症状。
如果调整透析仍没有办法将血压调整到正常状态，可以使用阻断RAS系统的药物，降低交感神经的活性。
3）在透析期间限制钠盐的摄入量，每日保持在3-5g的范围内。
患者若是少尿甚至无尿，需要严格限制任何流体物质的摄入。
4）心理疏导病人在治疗时因血压升高而难受时，护理人员第一件事就是稳定患者的情绪，如果患者出现焦虑、紧张的情绪会导致血压升高等情况出现。
[11]医护人员要注意患者的情绪，让他们始终拥有乐观开朗的情绪。
确定不是因为心里紧张或是其他方面的心理问题造成的，然后，使用低钠透析的方法，通过限制那浓度和透析中的超滤大部分患者的血压可以恢复正常。
5）医务人员根据患者情况嘱咐其服药医生根据患者的个体情况调整降压药，在透析时出现血压升高比较大的患者，嘱告知其按照平常的服用量或根据情况适当加量，最好不要中途让患者使用降压药。
一些容易出现低血压的患者，告知其在透析前的一段时间停止服用一次降压药，同时需要提醒患者在吃降压药前，查看药品说明书，了解药品的剂型和透析时的计量变化，避免因为误服，导致不必要的后果。
2低血压护理
低血压在血液透析时出现的人比较多。
出现血压下降幅度比较大的情况，通常是在透析后1-2小时。
在出现低血压症状的31例患者中，低血压症状比较严重、年龄比较大（65岁以上）的患者有2例，所以，在对年龄在65岁以上的患者进行血液透析时，若是意识突然丧失、频繁地打哈欠或是发出鼾声等情况时，需要特别注意，查看是否已经出现低血压的情况。
同时，年龄大于60岁的患者发生低血压的几率比较高，因此需要测量治疗病人的体重，并和根据实际的脱水量选用适当的透析机，透析面积不要过大，选择的透析器有较好的生物相容性。
在这100名患者中，有3名患者在透析后1-2小时出现症状，症状为脸色苍白、神色淡漠、反应不灵敏、消化道反应如恶心、呕吐以及出汗等。
由于老年患者的代偿反应较慢、还有其他的原发疾病和复杂的合并症，所以，透析治疗时会更易导致多种并发症，低血压的发生率尤为突出。
如果是维持性透析的患者需要长期血液透析，出现低血压的主要症状是超滤进行到后期时交感神经的张力出现反常性降低，同时血管也对交感神经刺激也没有灵敏的反应。
主要是因为超滤太多、太快等其他透析相关因素也促使其发生。
医护人员需要在透析前检测患者体重，根据数值计算患者准确的干体重值和脱水量，避免患者因为虚报体重导致过快、过量脱水造成的低血压。
也可以使用可以控制容量的血液透析器，帮助患者调整干体重，必要时改用其他方法治疗，如血液滤过、血液灌流。
1）调整透析液的温度透析液的温度正常为35-37℃，我们一般调整至36-36.5℃之间，对于容易发生低血压症状的患者调至35.5-36℃之间，对发生低血压频率比较高的患者一开始就调整至35℃，直到透析结束，观察有无发冷、寒战等反应。
2）超滤脱水量的控制在治疗期间，对水分的摄入进行控制，保证每次进行超滤的脱水量保持在患者体重的3%~4%之间，若是脱水量大于患者的体重6%-7%，说明超滤的总量过多，同时超滤速度快也会导致血容量大幅度下降，造成低血压。
3）观察与监测在患者透析治疗过程中，医护人员必须加强巡视，每个患者1小时测量1次血压，要注意容易低血压的患者，其每15-30分钟监测一次，同时要注意患者的脸色、神态是否有变化，能够及早发现低血压的前期症状。
除了护理人员在患者透析时密切关注病人是否有低血压先兆，在透析前为患者讲述好低血压的前期症状，如打哈欠、背后发酸发凉、有便意等感觉，应该立刻通知医务人员。
如需必要，可以在短时间内向透析液中输入高浓度钠，同时采用高钠序贯透析。
该方法是先用钠浓度为145mmol/L的透析液透析，之后的每小时需要降低5mmol/L的浓度，直至135mmol/L为止，无效者应及时结束透析。
[12]
4）低血压的处理患者一旦有低血压先兆，需要立刻降低血流量，同时减少超滤，必要时停止超滤，适当降低转泵的速度。
然后将透析液的温度降低到35℃，患者躺在床上使头高于脚，进行吸氧，这样能够减轻组织缺血的症状以及减少腺嘌呤核苷的释放。
这些措施后，如果血压没有升高，需快速输入50%的葡萄糖溶液或生理盐水，必要时结束透析。
3出血护理
在这100例透析患者中，有9名患者表现为不同程度的出血倾向，有2名患者是消化道出血，有3名患者是皮下瘀斑，有4名患者是眼底出血。
1）透析前的评估在透析前，护士需要仔细询问患者近期是否出现呕血或黑便，身体表面是否有瘀斑或比较新鲜的血点，是否流过鼻血、频率是多少，牙龈出血的情况是否增多。
女性患者还要注意询问其月经量与以往相比是否增多。
2）透析中的观察在患者透析的过程中也要经常观察患者面色是否有异常、皮肤是否有出血点、在穿刺点的位置查看有无渗血，也要密切关注患者血压、心率的变化。
3）出血的处理一旦发现患者有出血情况，护士应该第一时间报告医生，及时处理，避免出现恶劣情况。
如是因为在透析加入肝素造成的出血，要使用鱼精蛋白进行对抗，同时改用低分子肝素（LMWH）或无肝素透析方法。
如果无肝素透析造成凝血，可采用LMWH透析，同时在LMWH透析结束时静脉注射一定量的鱼精蛋白以中和肝素。
除要减少肝素用量或是使用LMWH及硫酸鱼精蛋白外，根据出血的位置不同，可以使用不同的方法进行之血。
如果是鼻腔出血，先让患者抬起头，然后用冷水敷在鼻额间，再用纱布或是明胶海绵塞入鼻腔进行压迫。
[13]
4其它并发症的护理
1）发热的护理。
在进行透析操作时，要严格按照无菌操作规范要求进行，减少人为导致的感染。
在条件允许的情况下，可以使用一次性透析器和透析管，同时要注意透析的水和透析液，不使用已经污染的透析液。
如果透析过程患者出现高热，首先要做的是对症治疗，可以采用物理降温、使用退热药等。
要考虑到细菌感染的可能，使用抗生素治疗，并进行血培养。
若是因为感染引起的，要找到病原体证据并继续进行抗生素治疗。
透析治疗会使一部分营养丢失，经常抽血检查也会丢失血液，使患者的贫血状况更严重。
营养不良会导致机体免疫力低下，不利于对抗感染，所以，透析的病人需要进行有规律的透析，并且血透充分，保证血液中的废物及毒性物质被清除。
同时为血透患者定制营养餐，保证优质蛋白和维生素及其他营养物质的摄入。
尽量避免患者不必要的血液流失。
2）心律失常的护理。
对于容易出现心律失常的患者要加强巡视，如果是危重病人应该用心电监护，这样可以根据心电图的变化作出相应处理。
根据患者病情可以调整报警范围，以及时对患者病情做出处理。
医护人员要特别注意安静的患者，注意这些患者生命体征的微小改变，很可能是出现心律失常的早期征兆。
一些特殊的病人，如有左心室肥厚的患者，如果血容量突然变化，或是血氧饱和度低、低血压的情况下很容易出现心律失常。
为了避免出现低氧血症导致心肌供养不良，可以让患者吸氧进行预防。
为了避免因为离子变化影响到心传导系统，要及时检测患者血液的电解质、酸碱情况，根据血气检查进行离子调整。
3）失衡综合征的护理。
若是患者体内存在的液体和毒素比较多，首先要严格按照要求进行诱导透析，同时注意溶质浓度下降速度。
第一次进行透析时，应当选用低效率的透析器，控制较小的血流量，保持低跨膜压，连续进行几日，使透析治疗的时长在2-3小时的范围内，再根据情况调整血流量和超滤。
4）心理护理.对于透析治疗的原理、副作用、效果也要为患者讲述清楚。
这样患者了解了相关知识，能够消除一些不必要的思想顾虑，降低患者的惧怕心理，帮助患者树立对抗疾病积极的心态，更好地配合医护人员的工作。
[14]医护人员也要为患者定期进行健康教育，能够按照医嘱配合治疗。
5）个体化护理.考虑患者个体性差异，制定透析治疗方案考虑到老年患者的身体状况，一般透析次数是一周2-3次，每次时间在3-4.5小时之间。
同时老年人血液充盈时间长，除了要严格控制超滤速度外，根据老人情况暂停10-20分钟后再继续透析治疗，避免出现抽搐或是心慌等不适。
[15]
四、小结
慢性肾功能衰竭患者的透析是一项长期的治疗方法。
在护理过程中，规范护理操作，密切观察患者透析时的病情变化，及早发现、尽快处理并发症，帮助患者减轻血液透析及其并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。
护理人员利用现有的专业护理理论知识，在临床实践的护理工作中进行相关研究，不断提高血液透析护理专业实践水平，更好的为患者提供服务。
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致谢
在论文的最后，我要感谢几年来幸苦教导我们的各位老师，你们辛苦了。
最重要是感谢我的论文指导老师。
没有他的耐心指导，也就没有这篇文章的出现。
他一丝不苟的治学态度和渊博的知识储备，让我受益良多。
我相信，在老师的指导下，我不仅仅是完成了一篇论文，更重要的是经历了一次做人、治学等洗礼，这将会影响我的一生。
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