十八项核心制度doc.docx

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十八项核心制度doc

十八项核心制度

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊三、首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送如接诊医院条件所限需转院者首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周次主治医师查房每日次。

住院医师对所管患者实行小时负责制实行早晚查房。

三、对急危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者住院医师应在入院小时内查看患者主治医师应在小时内查看患者并提出处理意见主任医师（副主任医师）应在小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查提出诊治意见并做出明确的指示。

六、查房内容：

、住院医师查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者同时巡视一般患者检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见核查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱询问、检查患者饮食情况主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

、主治医师查房要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论听取住院医师和护士的意见倾听患者的陈述检查病历了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见核查医嘱执行情况及治疗效果。

、主任医师（副主任医师）查房。

要解决疑难病例及问题审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、医疗、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

（一）、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室相关科室在接到会诊通知后应在分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）、科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论明确诊断治疗意见提高科室人员的业务水平。

（四）、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围需要其他专科协助诊疗者需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出填写会诊单写明会诊要求和目的送交被邀请科室。

应邀科室应在小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同介绍病情听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

（五）、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全中心会诊。

全院会诊由科主任提出报医政科同意并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政科由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医政科主持召开应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。

有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论原则一年举行≥次由医政科主持参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（六）、院外会诊。

邀请中心院医师会诊或派本中心医师到外院会诊须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

危重患者抢救制度

（一）制定突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责重大抢救事件应由科主任、医政科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时必须严格执行抢救规程和预案确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合口头医嘱要求准确、清楚护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以说明。

（五）抢救室应制度完善设备齐全性能良好。

急救用品必须实行“五定”即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求把手术分为四类：

一类手术、二类手术、三类手术、四类手术

（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务规定手术医师的分级。

、住院医师、、主治医师、、副主任医师：

（）低年资副主任医师：

担任副主任医师年以内。

（）高年资副主任医师：

担任副主任医师年以上。

、主任医师（三）各级医师手术范围、住院医师：

在上级医师指导下逐步开展并熟练掌握四类手术。

、主治医师：

熟练掌握三、四类手术并在上级医师指导下逐步开展二类手术。

、低年资副主任医师：

熟练掌握二、三、四类手术在上级医师参与指导下逐步开展一类手术。

、高年资副主任医师：

熟练完成二、三、四类手术在主任医师指导下开展一类手术。

亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

、主任医师：

熟练完成各类手术特别是完成开展新的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限、正常手术：

原则上经科室术前讨论由科主任或科主任授权的科副主任审批。

、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术须经科室认真进行术前讨论经科主任签字后报医政科备案必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下为抢救患者生命主管医师应当机立断争分夺秒积极抢救并及时向上级医师和总值班汇报不得延误抢救时机。

（）手术可能导致毁容或致残的（）同一患者因并发症需再次手术的（）高风险手术（）本单位新开展的手术（）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术（）被手术者系外宾华侨港、澳、台同胞特殊人士等（）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：

诊断及其依据手术适应证手术方式、要点及注意事项手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）麻醉方式的选择手术室的配合要求术后注意事项患者思想情况与要求等检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前天邀请麻醉科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度、凡住院死亡病例必须在死亡后周内进行讨论特殊病例应及时组织讨论。

、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加）如遇疑难问题可请医务科派人参加。

、主要讨论内容：

（）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊（）检查及治疗是否及时和适当（）死亡原因或性质（）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题（）总结意见。

、主管医师做好讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度一、临床科室（）开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（）执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆好药后查服药、注射、处置前查服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。

（）给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌。

（）输血前需经两人查对无误后方可输入输血时须注意观察保证安全。

二、手术室病人查对制度（）接病员时要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（）凡体腔或深部组织手术要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符核对无误后方可通知手术医师关闭手术切口严防将异物遗漏体腔内。

三、输血科查对制度（）血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

（）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（）发血后受血者血液标本保留小时以备必要时查对。

病历书写规范及病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

二、四级病历质量监控体系：

、一级质控小组由科主任、病案委员、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

、二级质控部门由单位行政职能部门有关人员组成负责对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查评定并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容进行量化管理。

、三级质控部门由单位病案室专职质量管理医师组成负责对归档病历的检查。

、四级质控组织由中心主任或业务副主任及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价特别是重视对兵力内涵质量的审查。

三、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

四、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者书写特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

、平诊患者入院后主管医师应在小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在分钟内查看并处理患者住院病历和首次病程记录原则上应在小时内完成因抢救患者未能及时完成的有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。

、新入院患者小时内应有主治医师以上职称医师查房记录一般患者每周应有至少次主任医师（或副主任医师）查房记录并加以注明。

、重危患者的病程记录每天至少次病情发生变化时随时记录记录时间应具体到分钟。

对病重患者至少天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者至少天记录一次病程记录。

、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失。

外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据应将相关内容记入病程纪录同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料如需作为诊断或治疗依据时应请本院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存于本院住院病历中。

五、出院病历一般应在天内归档特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过周并及时报病案室登记备案。

六、加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等复印病历时应由医护人员护送或由病案室专人复印。

七、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

八、发生医疗事故争议时可以根据患者的要求对病历进行封存封存病历应有医患双方签字封存的病历由医务处保管封存的病历可以是复印件。

九、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他人员均不得擅自借阅该患者的病历借阅病历要办理借阅手续。

十、本院医师经医政科批准后方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

十一、住院病历至少保存年涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

值班与交接班制度、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师可根据科室大小和床位多少单独或联合值班。

、值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作交接班时应巡视病房对危重病人应做好床旁交接。

、各科医师在下班前应将新入院病人情况危重病人的病情及处理事项手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本并做好口头交班工作。

、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理对急诊入院的病人及时检查书写病历给予必要的医疗处理参加急诊手术。

、值班医师遇有疑难问题时应及时请示上级医师。

、值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开护理人员邀请查看病人时应立即前往巡视。

如因公必须离开时必须向值班护士说明去向及联系方式。

、值班医师在每日病房交接班晨会上应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

、值班医师每日需要填写交接班记录重点记录危重患者的病情和治疗措施以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理手术病人情况死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室须根据情况安排好值班坚守岗位保证临床医疗工作的顺利进行并做好记录。

分级护理制度分级护理是指患者在住院期间医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别应当以患者病情和生活自理能力为依据并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者可以确定为特级护理：

、病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者、重症监护患者、各种复杂或者大手术后的患者、严重创伤或大面积烧伤的患者、使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）并需要严密监护生命体征的患者、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者可以确定为一级护理：

、病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者可以确定为二级护理:

、病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者可以确定为三级护理：

、生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点、密切观察患者的生命体征和病情变化、根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助、提供护理相关的健康指导。

、根据医嘱准确测量出入量、保持患者的舒适和功能体位、实施床旁交接班。

三、质量管理

（一）建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规保证护理服务质量。

（二）及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议及时分析处理不断改进护理工作。

（三）加强对护理不良事件的报告及时调查分析防范不良事件的发生促进护理质量持续改进。

新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：

、探索使用技术指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

、限制度使用技术（高难、高新技术）指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

、一般诊疗技术指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

审核准入部门：

根据相关法律法规规定对医院的医疗技术实行三类管理二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入一类新技术由医院医务处组织审核准入。

三、实施者提出书面申请填写《开展新业务、新技术申请表》提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。

四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证提出意见报主管院长批准后方可开展实施。

五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书并应履行相应告知义务。

六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控及时组织会诊和学术讨论解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

七、新业务、新技术完成一定例数后科室负责及时总结并向医政（务）科提交总结报告医政（务）科召开学术委员会会议讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况积极妥善处理做好记录。

危急值报告制度一、“危急值”的定义“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验、检查结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到检验、检查信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。

、患者“危急值”报告程序医技人员发现“危急值”情况时检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常核查标本是否有错操作是否正确仪器传输是否有误在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下才可以将检查（验）结果发出详细、规范登记后立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。

相关医护人员接到“危急值”报告电话后详细、规范登记将记录信息复述一遍对方确认无误后及时将报告交主管医师或值班医生。

主管医师或值班医生接报告后应立即结合临床情况迅速采取相应措施需讨论、会诊者及时通知上级医师、科主任甚至医务科。

管床医生需小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

三、登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告谁登记。

谁接收谁记录”的原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则．非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物。

．限制使用：

与非限制使用抗菌药物相比较这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性不宜作为非限制药物使用。

．特殊使用：

不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理．“限制使用”的抗菌药物须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

．“特殊使用”的抗菌药物须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则”一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物治疗特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物但仅限于天用量并做好相关病历记录。

手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式术中用药、输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、质控科应加强对本