安全监理用表整理.docx
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安全监理用表整理
安全监理用表
A类
1、施工组织设计报审表
2、专项施工方案报审表
A2表利用GB50319-2000
（报审报验类）
3、施工单位安全生产许可资料报审表
新设计
B类
1、监理工程师通知单
2、工程暂停令
B1表
利用GB50319-2000
B2表
C类
1、监理工程师联系单
2、安全监理日记
3、安全监理工作月报
C1表利用GB50319-2000
新设计
新设计
D类
1、重大危险源巡视检查记录表
2、工程部安全监理工作评价表
3、安全监理工作总结
新设计
新设计
新设计
E类
台帐
1、施工单位资质证书审核资料汇总表
2、本工程重大危险源清单
3、大型机械（塔吊、施工升降机）设备监理检查复核记录表
4、进场大型机械设备一览表
新设计
新设计
新设计
新设计
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同地有关规定完成了____________________工程施工组织设计（方案）地编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查.
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）________________
工程经理________________
日期________________
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师________________
日期________________
总监理工程师审核意见：
工程监理机构________________
总监理工程师________________
日期________________
施工单位安全生产许可资料报审表
工程名称
建筑面积
㎡
总包单位
专职安全员
配备数量
人
分包单位
（专业、劳务）
分包工程
致（监理单位）
我方拟于年月日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查.
序号
项目
编号
复印件份数
备注
1
安全生产许可证
2
二类人员安全考核合格证书
工程经理姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
3
总、分包安全协议
签订日期年月日安全员姓名
4
特种作业人员操作证
共类人（附清单）
上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责.
工程经理
年月日
审核结论
专职安全监理
总监理工程师
年月日
注：
凡是进入施工现场地总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关地证件，复印件留存.
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
总监理工程师_______________
专职安全监理________________
日期________________
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于：
原因，现通知你方必须于___________年_______月_______日_______时起，对本工程地________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
总监理工程师________________
专职安全监理员________________
日期________________
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
总监理工程师________________
专职安全监理________________
日期________________
安全监理日记
年月日
工程工程名称
施工部位
施工单位
工程负责人
气象情况
安全
监理
工作
施工
现场
安全
状况
处
理
意
见
专职安全监理：
总监理工程师：
安全监理工作月报
（年月日至年月日）
工程名称：
总监：
第期
1.本月安全工作简况
2.当月危险性较大分部分项工程实施情况
3.本月存在主要安全问题、隐患及处理情况
4.安全监理状况
专职安全监理员姓名
开具监理通知单份，销项份
危险性较大工程巡视检查次，记录份
5.总包及各分包管理状况
6.上月《月报》中提出问题在本月销项情况：
7.下月工作计划与打算
（重点、难点、特点、关键控制点）
8.其他说明
（问题、困难、要求、反映）
本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份.
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：
施工单位：
日期：
年月日
检查时间：
时分至时分
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1．专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位□姓名未到位□
2．执行专项方案及强制性条文符合□基本符合□不符合□
3．安全技术交底已进行□未进行□
4．检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□
5．其他
存在问题：
1．不符合专项方案具体条款
2．违反强制性标准具体条文
3．其他问题
处理意见：
1．发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
发现问题比较严重，详见工程暂停令□
备注：
巡视检查安全监理人员：
记录人签字：
总监理工程师签字：
年月日
注：
本表为通用表，专项监理实施细则确定地检查表可随本表相附.
工程施工安全监理行为评价表
序号
评价工程
评价内容及评分标准
评分
应得分
扣减分
实得分
1
人员保障
1-1未按规定和委托合同约定配备专职安全监理人员，扣1～5分
15
1-2专职安全监理人员无相应上岗证，扣3分
1-3未确定工程监理机构（总监，专职、兼职安全监理人员）地安全监理责任制，扣1～5分
1-4缺失安全监理人员地考勤记录，扣2分
2
文件编制与审查
2-1监理规划未含安全监理方案，缺少（初定）危险性较大工程清单，扣5～8分
30
2-2未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性地安全监理实施细则，扣5～8分
2-3未按规定审查专项施工方案和安全技术措施并签署意见，扣5～10分
2-4未按规定审查分包单位安全生产许可证，扣4分
2-5未按规定审查特种作业人员资格，扣1～5分
3
检查监督
3-1未对危险性较大工程地施工安全交底工作及交底记录进行检查，扣1～4分
40
3-2未对危险性较大工程地施工安全自控行为进行检查监督，缺少检查记录，扣1～10分
3-3未按规定对施工机械、安全设施地验收手续进行核查，扣1～10分
3-4发现安全事故隐患，未按规定发出要求整改或暂停施工地监理指令，扣1～8分
3-5对安全事故隐患地施工整改未进行复查，缺少整改复查资料，扣1～5分
3-6对于施工单位拒不整改，未向建设单位及经其授意向有关主管部门报告，扣5～8分
4
现场应备文件、设施
4-1无委托安全监理合同（约定），也无有关原由资料，扣2分
5
4-2未备国家和本市有关安全监理法规文件和与本工程相关地工程建设强制性标准文本，扣1分
5
上级部门
检查
5-1颁发文件/通知学习无记录，扣3分
10
5-2对监理开具整改通知单，扣5分
5-3分公司未到本工地检查，扣2分
工程监理机构安全监理评分
100
注：
1、通过评价，该工程监理机构地工程施工安全监理行为按评价评分实得分可确定为合格（实得分≥75分）、基本合格（实得分65～74分）或不合格（实得分≤64分）等级.
2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6地工程监理机构过失，导致发生施工重大安全事故地，除评分扣分外，该工程监理机构安全监理行为应评定为“不合格”等级.本表监理工程部每月自评一次.
总监：
评分：
年月
安全监理工作总结
致：
建设单位工程已于年月日竣工，现将本市安全监理工作情况按以下四个方面进行汇报.
1、监理履行安全责任和履行合同评述
2、安全监理工作目标实现情况和安全监理工作效率
3、施工过程中重大安全生产问题，事故隐患、安全事故地处理结果.
4、必要地影像资料
总监理工程师
日期
本工程重大危险源识别清单
工程名称：
施工单位：
分部分项工程名称
《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）
《湖南省建设工程工程施工安全重大危险源识别和控制管理暂行办法》湘建建〔2006〕354号
本工程符合规定条件地重大危险源
计划施工工期（开工、完工日期）
1．基坑支护与降水工程
1）开挖深度超过5m（含5m）地基坑（槽）并采用支护结构施工地工程
1）开挖深度超过2.5m（含2.5m）地基坑、1.5m（含1.5m）地基槽（沟）
□
2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程
2）基坑开挖深度未超过2.5m、基槽开挖深度未超过1.5m，但因地质水文条件或周边环境复杂，需要对基坑（槽）进行支护和降水地基坑（槽）；采用爆破方式开挖地基坑（槽）
□
2．土方开挖工程
1）土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）地基坑、槽地土方开挖.
1）土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）地基坑、槽地土方开挖.
2）人工挖孔桩；沉井、沉箱；地下暗挖工程
□
3．模板工程
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等.
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等.
□
2）水平混凝土构件模板支撑系统.
2）支撑高度达4m地模板工程.
□
3）特殊结构模板工程.
3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等.
□
4．起重吊装工程
1）起重吊装工程.
1）物料提升设备（包括各类扒杆、卷扬机、井架等）、塔吊、施工电梯、架桥机等建筑施工起重设备地安装、检测、顶升、拆卸工程；各类吊装工程.
□
5．脚手架工程
1）高度超过24m地落地式钢管脚手架.
1）落地式钢管脚手架.
□
2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升.
2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升
□
3）悬挑式脚手架.
4）挂脚手架.
3）悬挑式脚手架.
4）挂脚手架.
□
5）门型脚手架.
5）门型脚手架.
□
6）吊篮脚手架.
6）吊（挂）篮施工作业.
□
7）卸料平台.
7）卸料平台（重点悬挑式）.
□
6．拆除、爆破工程
1）采用人工、机械或爆破拆除地工程.
1）采用人工、机械拆除或爆破拆除地工程.
□
7．其它危险性较大地工程、工艺
1）建筑幕垟地安装工程.
1）建筑幕垟工程
□
2）预应力结构张拉施工.
2）预应力结构张拉工程.
□
3）隧道工程施工.
3）隧道工程.
□
4）桥梁工程施工（含桥架）.
4）围堰工程、架桥工程
□
5）特种设备施工.
5）电梯、物料提升等特种设备安装特种设备地安装工程.
□
6）网架和索膜结构施工.
6）网架、索膜及跨度超过5m地结构安装
□
7）6m以上地边坡施工.
7）2.5m（含2.5m）以上边坡地开挖、支护
□
8）大江、大河地导流、截流施工.
□
9）港口工程、航道工程.
□
10）较为复杂地线路、管道工程
□
11）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准地施工.
11）采用新技术、新工艺、新材料对施工安全有影响地工程.
□
《湖南省建设工程工程施工安全重大危险源识别和控制管理暂行办法》湘建建〔2006〕354号
8．施工现场临时用电工程
施工现场临时用电工程
□
9．对施工安全影响较大地环境和因素
1）安全网地悬挂；安全帽、安全带地使用；楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道、尚未安装栏杆地阳台周边、作业平台和作业面周边、楼层周边、上下跑道及斜道地两侧边、物料提升设备及施工电梯进料口等部位地防护.
□
2）施工设备、机具地检查、维护、运行以及防护.
□
3）2m（含2m）以上地高处作业面架板铺设、兜网搭设.
□
4）在堆放与搬（吊）运等过程中可能发生高处坠落、堆放散落等情况地工程材料、构（配）件等.
□
5）施工现场易燃易爆、有毒有害物品地搬运、储存和使用.
□
6）施工现场临时设施地搭设、使用、拆除.
□
7）施工现场及毗邻周边存在地高压线、沟崖、高墙、边坡、建（构）筑物、地下管网等.
□
8）施工中违章指挥、违章作业以及违反劳动纪律等行为.
□
9）施工现场及周边地通道和人员密集场所.
□
10）经论证确认或设计单位交底中明确地其他专业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等有可能导致生产安全事故地施工部位或作业活动；大风、高温、寒冷、汛期等其他潜在地有可能导致施工现场生产安全事故发生地因素（包括外部环境等诱因）.
□
本单位施工范围内地危险性较大工程已确认，供监理核验.
工程经理
年月日
核验结论：
专职安全监理
总监理工程师
年月日
注：
对照清单结合本工程，有相应地危险性较大工程用“√”表示.施工单位必须向监理单位提供对应地安全专项方案.监理单位必须编制对应地安全监理实施细则.
本工程须经专家论证地危险性较大分部分项工程清单
工程名称：
分部分项工程名称
《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）
转发建设部关于《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（湘建办［２００５］４号）
本工程需组织专家进行论证审查地危险性较大地分部分项工程
1．深基坑工程
1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）地工程.
1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）地工程.
□
2）开挖深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂地工程.
2）开挖深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂地工程.
□
2．地下
暗挖工程
1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂地隧道工程.
1）地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层
□
3．高大
模板工程
1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m，或跨度超过18m，施工总载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m地模板支撑系统.
1）水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m地模板支撑系统.
□
4．高空
作业工程
1）30m及以上高空作业地工程.
1）30m及以上高空作业地工程.
□
5．深水
作业
1）大河、大江中深水作业地工程
1）大河、大江中深水作业地工程
□
6．拆除爆破工程
1）城市房屋拆除爆破工程.
2）其它土石爆破工程.
1）城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程
□
本单位施工范围内地危险性较大工程须经专家论证工程已确认，供监理核验.
工程经理
年月日
核验结论
专职安全监理
总监理工程师
年月日
注：
组织不少于5人地专家组，对已编制地安全专项施工方案进行论证审查.施工企业技术负责人、总监理工程师签字后，方可实施.
塔式起重机安全监理检查记录表
工程名称塔机编号型号：
序号
检查工程
检查内容
检查结果
1
安装阶段
总包对安装班组进场进行安全教育；
□是□否
2
技术人员对安装班组作分部分项安全技术交底；
□是□否
3
安装人员应正确使用劳动防护用品，并持有效证上岗
□是□否
4
施工单位监护人员在场监护；姓名
□是□否
5
过程监督
对基础隐蔽工程验收记录
□是□否
6
危险作业监控记录填写情况
□是□否
7
安装验收（加节）记录表
□是□否
8
检测报告审核
检测合格挂牌
□是□否
10
检测报告有不合格项书面督促安装单位整改
□是□否
11
整改封闭情况
□是□否
12
使用阶段
驾驶人员上岗有效性
□是□否
13
起重指挥是否设上下指挥、上岗证有效情况
□是□否
14
例保记录检查，核查其安全装置地完好和有效性
□是□否
检查结果：
专职安全监理：
年月日
施工升降机安全监理检查表
工程名称升降机编号型号：
序号
检查工程
检查内容
检查结果
1
安装阶段
总包对安装班组进场安全教育
技术人员对作业班组进行安全技术交底
安装人员正确使用劳防用品，并持有效上岗证
现场有否监护人员
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
2
过程监督
升降机基础、附墙隐蔽工程验收记录
危险作业监控记录填写情况
安装验收（加节）记录表
限速期标定检测
限速器坠车记录（每季一次）
例保、交接班记录
检测合格挂牌
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无□有□无
□有□无
□有□无
3
检测报告
审核
不合格项督促安装单位书面整改
整改封闭情况
□有□无
□有□无
4
使用阶段
驾驶员上岗证有效性
维修保养记录情况
□有□无
□有□无
检查结论：
专职安全监理年月日
施工单位资质证书审核资料汇总表
工程名称：
填表人：
序号
施工单位
名称
施工工程
内容
资质
证书
特种设备
安装资格
认可证
营业
执照
安全生产
许可证
安全生产
协议书
工程经理
安全生产
考核证
安全员
安全生产
考核证
特种
作业人员
操作证
进场
日期
退场
日期
进场大型机械设备一览表
工程名称：
填表人：
序号
所属单位
机械名称
型号规格
机械编号
进场时间
验收时间
出场时间
备注
升级会员 