科室医疗质量与安全管理记录本科室新自动保存的资料.docx
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科室医疗质量与安全管理记录本科室新自动保存的资料
科室医疗质量与安全管理记录本
科室：
内三科
年度：
2012年
一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明
二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成
三、科室医疗质量与安全管理年度计划
四、科室医疗质量与安全管理活动记录表
五、科室诊疗小组考核记录表
六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结
科室医疗质量与安全管理
持续改进记录表填写说明
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科
主任负责。
2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗
质量与安全管理控制指标。
3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理
控制指标进行统计分析，并提出改进措施。
4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与
安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对
整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此
表单后面。
6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监
测统计分析表。
7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组成员组成
组长：
XXX
成员：
XXX、XXX
XXX、XXX
质控医师：
XXX
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
1月
活动日期
2012.1
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题核心制度——危重病员抢救制度的落实
1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及时、完整的记录
2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁、消毒、清理、补充工作
活动内容及结果3.现场考核。
抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救
制度的掌握情况
存在问题及
原因分析
1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训
2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束
6小时之后才补
记
1学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工
2医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用
持续改进措施方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等
3进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单
能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档
上次问题改进效
果追踪
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
2月
活动日期
2012.2
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题科室医疗（安全）不良事件分析
1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制
度相关知识，已审查科室制度落实情况
2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，
并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施
活动内容及结果3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时
1.
偶尔有发生患者坠床和跌倒事件
存在问题及
2.
患者对卫生条件、环境设施不满意
原因分析
3.
部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌
握程度不够
1.加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的工作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境
2.教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地
方。
指导患者平时将生活用品放在易取的地方，防止下床取
持续改进措施物时发生跌倒
3.定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）不良事件报告制度的培训，并定期考核，以加强科室医疗安全事件报告的力度
抢救经过的记录基本完善，且准确、及时；
上次问题改进效经过培训，医护人员对各种器械、仪器的性能及使用方法基
果追踪本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等，危重病员抢救制度的落实情况较前有所改进
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
3月
活动日期
2012.3
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题科室病历质量检查
1.随机抽查科室5份住院病历，看其是否严格按照《病历书写基本规范》的要求书写
2.随机抽取科室5份住院病历，看其是否达到病历书写制度中病历书写的时限要求
活动内容及结果3.检查病历病程记录是否真实、及时、准确、全面
1.
有些病历记录时间不是采用24小时制
存在问题及
2.
部分病历缺少上级医师首次查房记录，部分病历缺少每月
原因分析
一次的阶段小结
3.
极少数病情危重者，医嘱有病危通知，但未见纸质版的病
危通知书
1．加强对科室医务人员病历书写规范的培训
2.对科室病历书写和管理情况进行定期督查和评价，持续改
持续改进措施进病历质量
1.无患者坠床和跌倒事件的发生；
2.患者对病房卫生条件和环境设施的满意度有所提高
上次问题改进效3.通过培训，进行现场抽查考核发现医务人员对医疗（安全）
果追踪不良事件报告制度的知识掌握程度大大提高
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
4月
活动日期
2012.4
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题核心制度——分级护理制度的落实
1.现场考察。
现场抽问3名医护人员，看其是否了解各级护理的适用对象
2.检查病人一览表上是否对病人作了不同的分级护理标识（特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标记）
活动内容及结果3.针对不同护理级别的病人，检查其护理记录是否完整
1.
小部分医生对各级护理的适用对象不是完全了解
存在问题及
2.
病人一览表上，新入院病人的护理级别有时未及时更新
原因分析
3.
部分特级护理的病人，未及时记录出入量
1、加强科室分级护理制度的实施，明确护理重点、分清主
次，合理安排人力
2、护士应根据病人病情、医嘱，严格执行分级护理制度，
持续改进措施对不同护理级别的病人，严格按照相应级别的护理要求对病人进行护理
通过对病历书写和管理质量进行定期督查和评价，以及对科室医务人员病历书写规范的培训，病历书写基本符合《病历
上次问题改进效书写基本规范（2010版）》的要求，病历质量大大提高果追踪
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
5月
活动日期
2012.5
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题抗菌药物的合理使用
1、对科室医务人员的抗菌药处方进行点评，对不合理使用
抗菌药物的医师进行批评教育
2、科室严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊
使用，住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科
活动内容及结果室提出会诊申请，由医务部从专家库抽取3-5名专家进行会
诊，确定是否使用
1.抗菌素使用率偏高
存在问题及2.极少数因抢救生命垂危的患者，医师越级使用抗菌药物
原因分析后，在相应病历记录中未详细记录用药指征
3.存在标本送检率不达标而使用抗菌药物的情况
1对科室医务人员进行教育，抗菌药物的使用严格按照《抗菌药物临床合理应用管理办法》进行
2建立科室抗菌药物合理使用奖惩制度，鼓励医务人员合理
使用抗菌药物，杜绝微生物检出率未达标而滥用抗菌药物的
持续改进措施情况
医生对各级护理的适用对象能基本了解
上次问题改进效科室分级护理制度的实施更加完善，护理工作进行得有条不
果追踪紊
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年6月
活动日期
2012.6
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题医患沟通制度的落实
1.抽查现行病历中，医患沟通的执行情况
2.实际考察医生在不同时间和不同情况，如何与病人及家属进行沟通
3.检查特殊治疗患者的告知率
活动内容及结果4.征询住院患者对主管医师的知情谈话的意见和建议
1
对医患沟通时效的重要性认识不足，有时存在沟通不及时
存在问题及
现象
原因分析
2
沟通时，知情谈话不到位，不能抓住重点
3
沟通的技巧性不够
4
有时沟通后，在病程记录或护理记录中缺少详细的记载
1.组织大家认真学习相关的文件，充分认识到医患沟通的重要性，并学习相关技巧，使沟通顺利进行
2.加强沟通后文字记录和填写医患沟通记录表并请病人或家属签字留档的意识
持续改进措施
抗菌药物使用大大减少，抗菌周期也相应缩短
上次问题改进效科室抗菌药使用时，根据严格的感染指征，基本杜绝抗菌药
果追踪物的滥用
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
7月
活动日期
2012．7
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题知情谈话制度的落实
1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；
2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞
治疗等知情谈话制度；
3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的
活动内容及结果知情谈话；
4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；
5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
1对知情谈话的重要性认识不足；
存在问题及2知情谈话不到位，不能抓住重点
原因分析3谈话的技巧性不够。
1.组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，并营造良好的氛围；
2.谈话前要有提纲，突出重点；
3.年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学
持续改进措施习多总结，每天都要有记录。
医患沟通记录及时，而且书写规范；医生与病人及其家属沟通语言有改善，持续改进有效果。
上次问题改进效
果追踪
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
8月
活动日期
2012.8
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题核心制度--疑难病例讨论制度的落实
1抽查每个医生5份住院病历疑难案例讨论记录是否完整；
2抽查每个医生住院5天以内的病历3份；
3查住院10天以上疑难病历2份；
4现场抽查医生是否知晓疑难及死亡病历讨论制度
活动内容及结果
1、参加人员不太齐全。
存在问题及2、分析问题太简单。
原因分析3、记录不够完整。
4、护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及
建议较少。
1、开展十三项核心制度的学习培训，重点学习疑难病历
讨论制度；
2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题
的能力；
持续改进措施3、加强工作责任心。
大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，
上次问题改进效大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，
果追踪取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
9月
活动日期
2012.9
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题核心制度—死亡病历讨论制度的落实
1、查科室内死亡登记本，到病案科核对本科室的死亡病
历，核对是否都讨论；
2、检查死亡病例讨论记录的书写是否按规范格式书写；
3、现场模拟死亡病例讨论会议。
活动内容及结果
部分死亡病例讨论记录出现书写错误
存在问题及
原因分析
1、强调医疗文书书写规范的重要性，增强科室人员安全
意识；
2、加强十三项核心制度的学习，尤其是死亡病例讨论制
度的学习；
持续改进措施3、加强业务培训，增强业务能力。
疑难病历记录书写较前规范，有改进。
上次问题改进效
果追踪
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
10月
活动日期
2012.10
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题核心制度——会诊制度的落实
1、抽查近一周内会诊单；
2、抽问会诊制度的内容：
急诊、平会诊，院内、院外会诊的时效及操作流程
活动内容及结果
1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。
存在问题及
原因分析
2、会诊的意识不强。
3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
1、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。
2、做好家属的沟通、解释工作。
持续改进措施
死亡病例讨论记录书写较前规范，有改进。
上次问题改进效
果追踪
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
11月
活动日期
2012．11
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
活动主题病房安全的落实
1.病房卫生情况；
2.病房的防护措施是否齐全；
3.陪护、家属是否合乎规定；
4.检查病房是否存在安全隐患。
活动内容及结果
1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。
存在问题及
原因分析
2、提示牌、安全标识不足。
3、热水袋的使用存在一定安全隐患。
4、有个别陪人在病区内吸烟。
5、对用氧病人的宣教仍需加强。
1、加强安全教育。
2、完善各种安全标识和提示牌。
3、严格执行热水袋使用规范。
4、病区内严禁吸烟。
持续改进措施
会诊单书写质量提高，有改进。
上次问题改进效
果追踪
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室医疗质量与安全管理小组活动记录表
2012
年
12月
活动日期
2012.12
记录员
xxx
参加人员
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
等全体医护人员
活动主题医疗安全管理
1、
检查“三查七对”；
2、
检查保障患者合法权益制度，是否落实病人知情权与
选择权；
3、
各种治疗或特殊检查是否合规范及流程，并切实做好
活动内容及结果
知情告知；
4、
医患、护患沟通是否到位。
1、
部门医师特殊检查申请单填写不符合规范；
存在问题及
2、
部分护士在与患者交流沟通时沟通技巧不熟练；
原因分析
3、
有些异常检查结果无分析。
1、开展业务学习，增强业务水平；
2、开展保障患者合法权益的制度学习；
3、举行关于医患沟通技巧的学习；
4、加强特殊检查申请单的书写与管理。
持续改进措施
通过上个月对病房安全活动的开展，病房安全较前有所提高。
医护人员加强了对患者及其家属的健康教育宣传，病上次问题改进效房内无吸烟、无用热水袋现象，所有安全标识已更新，标识
果追踪醒目。
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室诊疗小组考核记录表
2012年1月
考核日期2012.1诊疗小组xxx
考评人员科室质量与安全管理小组所有成员
工作效率
9分
（10分）
工作负荷
9分
（10分）
医疗质量与安
49分
全（50分）
考核
内容
医保管理（10分）
10分
及结
教学工作（5分）
5分
果
医德医风（10分）
10分
执行力（5分）
5分
1.患者住院超过一个月，无阶段小结；
存在问题及2.住院病历、首次病程、日常病程记录及医嘱单有涂改；
原因分析3.患者有血常规、生化、电解质等医嘱，但未见检查报告单；
1.树立医疗质量和安全意识，
2.提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；
3.加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进
持续改进措施
xxx的工作效率较前有所提高。
上次问题
改进效果追踪
诊疗组长签字
年月日
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室诊疗小组考核记录表
2012年2月
考核日期2012.2诊疗小组xxx
考评人员科室质量与安全管理小组所有成员
工作效率
9分
（10分）
工作负荷
9分
（10分）
考核
内容
及结
果
医疗质量与安
49分
全（50分）
医保管理（10
10分
分）
教学工作（5
5分
分）
医德医风（10
10分
分）
执行力（5分）
5分
1.首次病程记录不完整：
无鉴别诊断、无签名及日期；
存在问题及2.住院委托书上患者及代理人的身份证号未填；
原因分析3.死亡病例讨论记录格式欠规范；
4.住院病历书写不规范；
1、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问
题的能力；
2、加强病例书写的再学习。
持续改进措施
xxx的医师业务水平较前有所提高，病历书写规范。
上次问题
改进效果追踪
诊疗组长签字
年月日
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室诊疗小组考核记录表
2012年3月
考核日期2012.3诊疗小组xxx
考评人员科室质量与安全管理小组所有成员
工作效率
10分
（10分）
工作负荷
10分
（10分）
考核
内容
及结
果
医疗质量与安
49分
全（50分）
医保管理（10
10分
分）
教学工作（5
5分
分）
医德医风（10
10分
分）
执行力（5分）
5分
1患者拒查大小便，申请单应写明“拒查”；
存在问题及2病程记录患者要求转院，自动出院，无风险告知书，也
原因分析3无医患沟通记录，患者或授权委托人无签字；
1诊疗小组内部开展医疗质量和安全教育培训与学习，树立医疗服务安全意识；
2加强病历书写规范的学习；
3强话医患沟通。
持续改进措施
xxx的病历书写较前有改进，日常病程记录规范、完整。
上次问题
改进效果追踪
诊疗组长签字
年月日
科主任意见
签名：
年月日
医务部意见
签名：
年月日
科室诊疗小组考核记录表
2012年4月
考核日期2012.4诊疗小组xxx
考评人员科室质量与安全
升级会员 