慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程_精品文档.doc

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电子病历

入院记录

姓名：

*

出生地：

*

性别：

男

民族：

汉族

出生日期:

1933.07.12

联系地址：

*

职业:

退休

病史陈述者：

本人

入院时间:

2011.02.07

书写医师：

*

主诉：

反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。

现病史：

患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。

无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。

病情慢性迁延，以冬春季节好发。

5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。

期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。

好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。

起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常

既往史：

患者过去体质一般。

有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。

疫苗接种史不详。

个人史：

出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。

无疫区居留史。

无冶游史。

无饮酒习惯。

无吸烟习惯。

无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。

婚姻和睦。

月经史：

男

婚育史：

患者于26岁结婚，配偶身体健康。

育有2子1女，子女健康。

家族史：

父亲已故，死因：

不详。

母亲已故，死因：

不详。

兄弟姐妹健康状况：

健康。

患者否认二系三代有遗传病史。

患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。

补充及专科情况

T：

37.2℃P：

88次/分R：

28次/分BP：

110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

暂缺

初步诊断：

修正诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期

1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期

2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级

2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级

3.高血压病3级，极高危

3.高血压病3级，极高危

医师签名：

*

医师签名：

*

日期：

2011.02.07

日期：

2011.02.08

病程记录

日期：

首次病程记录

患者*，男，78岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。

病例特点：

患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳

，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。

病情慢性迁延，以冬春

季节好发。

5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在

当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。

本院诊断为“慢性阻塞性肺

疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。

昨日，患者受

凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不

能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。

既往史：

无手术史，有磺胺类药物过敏史。

入院体格检查

T：

36.4℃P：

72次/分R：

20次/分BP：

110/68mmHg，神志清，精神软，

对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两

肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无

压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

入院辅助检查

暂缺

初步诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬

化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。

诊断依据：

1.患者*，男，78岁。

2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促

1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白

色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。

病情慢性迁延，以冬春季节好发

。

5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生

院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。

本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发

作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。

昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄

粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：

无手

术史，有磺胺类药物过敏史。

4.入院体格检查：

T：

36.4℃P：

72次/分R：

20次/分BP：

110/68m

mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结

未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软

，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。

鉴别诊断：

1、肺结核：

好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症

状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。

2、肺癌：

多有进行性消瘦、低热、乏

力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。

3、肺脓疡：

多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。

4、心肌梗塞：

多有

冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。

诊疗计划：

1、吸氧，雾化，痰培养等。

2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、

多索茶碱针及潘托拉唑片等）。

3、抗炎治疗：

慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他

莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感

染，如MRSA，ESBLS。

为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西

司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时

根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。

日期：

2011-02-07

日常病程记录*

患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。

同前观察治疗。

日期：

2011-02-08

*科主任查房*

患者，男，78岁。

因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。

10年前开始反

复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴

乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。

病情慢性迁延，以冬春季节好发。

本院诊断为“慢性阻塞性肺

疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。

昨日，患者受

凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不

能缓解，送来本院。

入院体格检查：

T：

36.4℃P：

72次/分R：

20次/分BP：

110/68mmHg，神志清

，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气

管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依

据，目前诊断为：

1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡

他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感

染，如MRSA，ESBLS。

为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西

司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天，期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及

时根据培养结果调整使用抗生素。

2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3

级.，肺心病是COPD的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等

，与本病人类似。

又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病

），既往心电图提示有ST-T改变，故可以临床诊断冠心病。

条件允许，可以建议患者前往上级医院

进行介入诊治。

3.高血压病3级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。

鉴别诊断：

1、肺结核：

好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两

肺尖，与患者病情不符，目前不支持。

2、肺癌：

多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血

等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。

3、肺脓疡：

多有高热，咳大量脓

臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。

下一步诊疗计划：

1.同前注意咳嗽咳痰变

化，作抗生素疗效评价。

2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。

若

痰液为白色拉丝状，需考虑。

3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。

条件许可，可

以检查心脏超声。

本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。

治疗至今，无药物不良反应发生，

患者情绪稳定。

另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗

。

需加强呼吸道管理，防止窒息。

该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。

需多

次交代家属。

日期：

2011-02-09

日常病程记录*

患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。

胃纳良好。

查体：

神志清，

精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居

中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-8查血常规+CRP

：

超敏C反应蛋白21mg/L，白细胞计数7.0x10^9/L，淋巴细胞分类数18.4%，嗜酸性粒细胞绝对

数0.0x10^9/L。

考虑感染，符合目前诊治。

2011-2-9查尿找霉菌：

尿找霉菌阴性，不支持真菌

感染。

目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。

日期：

2011-02-10

日常病程记录*

患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。

胃纳良好。

查体：

神志清，

精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居

中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-10查痰培养：

正

常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。

目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。

日期：

2011-02-13

日常病程记录*

患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。

胃纳良好，能适应床边活动。

查

体：

神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及

肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。

同前治疗。

日期：

2011-02-14