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儿童斜视
儿童斜视、弱视检查的重要仪器---同视机
同视机又名大型弱视镜或斜视镜,有许多种类和名称,但是基本原理是相同的,都是从Worth弱视镜演变过来的。
同视机型号不同,主要参数也有差异。
同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能,视网膜对应情况以及斜视度的测定,根据不同诊断眼位斜视度的变化规律,了解眼球运动功能。
另外还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练。
一.同视机构造及原理
同视机构造:
底座有一金属箱,其中储藏机器的转动部分及电路,在座上有两个金属臂连接两个镜筒,每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分,镜筒之臂的底座上有刻度盘,其上刻有两行刻度,一行为圆周度,一行为三棱镜度,以指示明镜筒旋转的角度。
两镜筒一般可内转500、外转400,镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度,可以上下移动及旋转。
同视机的主要结构是两个镜筒。
镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动:
围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动;围绕水平轴做上下方向的垂直运动;围绕矢状轴做旋转运动。
镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。
镜筒内装有一个平面反光镜,与视线呈45度角,这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度,使患者感觉物象来自正前方。
筒的一端装有目镜,另一端装有画片,中间安放一只+7D屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上,可使光线平行,经目镜看到的画片相当于来自无限远的效果。
同视机的两个臂控制着画片的水平运动。
两个臂可以单独运动,也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动,还可以做平行运动。
通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。
医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。
同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开,左眼看左画片,右眼看右画片,通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上,再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。
如果有双眼视觉,便可以将分别来自双眼的物象合二为一,感觉为一个物体,如无双眼视觉,可以借助于同视机面板的刻度了解患者的斜视度,并对其他一些资料进行分析。
机械照明装置有三种功能:
1、可以改变照明的强弱,强光是用来做后像法检查。
2、可产生闪烁刺激:
即可自由使单眼照明亮灭,也可使两眼交替亮灭,同时亮灭的频率可有数种。
3、可使Haidinger氏刷正转、倒转,用于治疗旁中心注视。
二.同视机画片
同视机画片共分四类
1.同时知觉画片用于检查双眼同时知觉,是双眼知觉的一级画片。
两张画片为一对,其画片的大小不等,按视角的不同又分为三类:
(1)旁黄斑画片:
其对应的视角是100,能够投射到旁黄斑区。
(2)黄斑画片:
其对应的视角是30~50。
(3)中心凹画片:
其对应视角是10。
画片的图案都设计在方框的中央,两张画片互补,小图案落在大图案之内,例如:
狮子站在笼子里。
2.融合画片用于检查二级双眼视功能。
理论上讲,应该是一对相同的画片,但是,为了检查方便,每张画片都设计一个在另一张画片上不存在的特殊部分。
这两个特殊结构称为控制点。
两个控制点分别由两只眼看见,一旦病人看不到其中一个控制点,则说明有一眼抑制。
这类画片的大小,控制点的位置也分别为中心控制点,黄斑控制点和旁黄斑控制点。
融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练, 按视角大小分为二级100、50、30画片。
3.立体视画片这类画片是检查三级视功能的,即检查立体视觉的。
每一对画片的图案存在微小的差异,即存在水平差异,这两张画片会落在视网膜的非对应区域即Panum氏空间,水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。
较复杂的画片看上去会形成不同深度的层面。
立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片,前者是图形之间保持一定的分离位置,图形有深度感,用于立体视的定性测定,后者用于立体视锐度的测定。
4.特殊检查用画片:
十字画片,后象画片,Kappa角画片等。
三、同视机检查
(一)同视机检查常规
在为病人作同视机检查以前应该了解与双眼视有关的一般情况。
1.病史:
发病时间和发病情况。
2.检查视力,交替注视或是单眼注视以及注视性质。
3.遮盖试验:
检查患者是否存在隐斜视,显斜视,恒定性斜视或是间歇性斜视,以及眼外肌麻痹。
当病人坐在同视机前检查时,我们应该知道病人的一般情况,这样就可以避免出现诊断方面的错误。
例如:
当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人,同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损,说明在日常生活中,患者双眼可能经常处于斜视状态下。
如果医生熟悉情况,能够较好地指导病人进行检查,可以节省时间,且比较容易发现异常状态。
如果医生认为病人可能存在双眼视,(例如斜视发病晚,而且是间歇性的)先做主观检查,让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合,医生就可以得出明确的结论。
如果两个检查结果不一致,医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制,记下检查结果以便进一步检查分析。
首先调好患者的下颌托,额托,令患者注视目镜中的画片,调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o,特别要注意垂直和旋转的刻度盘,调整下颌托的高度,使病人的眼睛正好对准同视机的目镜,也便于医生观察病人的眼球运动。
目镜的距离要等于病人的瞳距,斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。
两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。
检查双眼视异常的病人要注意,病人的头位应该保持正直,特别是那些平时有代偿头位的病人,更要注意这一点。
下颌既不内收也不上举,医生要便于观察病人的角膜映光点。
如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点,可以用拇指稍微向上推眼镜,必要时可以摘掉眼镜,把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。
(二)同视机检查法
1、测量他觉斜视角:
检查前戴矫正眼镜,调整颌台高度、瞳孔距离,使两侧镜筒适合眼的高度。
将镜筒臂移到0o处,并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源,如狮子和笼子。
将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上,注视眼镜筒固定于0o处。
然后交替点灭光源,注意观察眼球运动情况,调整镜筒臂,令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动,此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。
如一眼视力不良,不能固视画片,或因偏心注视不能用中心窝固视时,可根据角膜反射点确定斜视角,此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。
这种情况无法排除Kappa角的误差。
有眼球震颤或其他固视动摇情况时,也不能准确地侧出他觉斜视角。
尽管镜筒上有+7D接目镜消除其调节,但画片和眼距离很近,由于心理因素仍可出现近感性辐辏。
因此,在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大,外斜视时其度数要小。
幼儿注意力不集中时,可选用任何引起其注意力的画片,并耐心启发患儿,使其合作。
2、测量自觉斜视角:
用同时知觉画片,如狮子和笼子,将注视眼镜筒固定于00处,令被检者手持另侧镜筒手柄,将狮子装入笼子中,此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。
如果两个画片不能重合时,说明无同时视功能,其表现有两种情况:
一种是只看到一侧画片,另一种是看到两个画片但不能重合。
仅仅单眼注视到画片,一般有两种情况,一种可能是由于患者有水平或垂直斜视,目镜的角度与斜视的角度不一致,患者不能看到画片,这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致,另一种可能是单眼抑制。
3、同时知觉功能检查:
首先用同时知觉画片进行同视机检查,令患者注视一侧画片,用运动手柄推动另一侧目镜,使两张画片重叠,这个角度一般是患者的自觉斜角,医生通过交替点灭法,观察角膜反光位置,来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同,如果相同,说明患者有正常视网膜对应,再进行融合范围及立体视检查;如果不同,说明患者没有正常视网膜对应。
自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。
4、融合功能的检查:
使用二级画片,10度画片用于周边融合功能检查,3度画片可用于中心凹融合功能检查。
检查前,使患者认清两张图形的特点,然后移动镜筒,至两张画片重和,此时将机器锁住,并使之产生两臂等量的辐辏和分开,转动旋钮直到两张画片不再重合,就是其辐辏和分开的最大限度,也就是融合范围,正常融合范围:
辐辏平均为25o~30o,分开为4o~6o,垂直分开为2△~4△,旋转为15o~25o。
5、立体视的检查:
立体视是一项具有深度感觉的高级视功能,临床上多采用二维视标测定,种类繁多,有些属定性检查,有些属定量检查,可测出立体视觉的灵敏度,以秒弧度为单位,度数越小,灵敏度越高。
选择自觉斜角,先用视差较大画片进行检查,逐渐过渡到视差较小的画片,这样可以检测出真正的立体视锐度。
把两张立体视画片放入插片盒内,双臂摆在融合点附近,以便形成立体视觉,病人能够自然地产生立体视无须医生提示,如果医生提示,仅用一眼看到的物象也可能产生一定深度印象。
6、对于麻痹性斜视患者,为寻找麻痹肌及亢进肌,应进行九个诊断眼位的检查,由于同视机能使患者头部固定,器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮,所以可以把患者的视线指向任何方向,准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。
后天性新鲜的麻痹性斜视,依据同视机检查结果,能很快识别麻痹肌。
先天性麻痹斜视,由于发病较早,许多病例往往合并续发改变,单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌,必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析,作出合理的诊断。
一般情况下,单纯水平斜视检查三个位置,即正前方,左转15o,右转15o,分别记录二眼注视时的斜度。
垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查,应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示,应同时分别查其二眼注视时的斜度。
记录方法:
左转15o正前方右转15o
REF
LR
OD注视
左眼上直肌右眼上直肌
右眼下斜肌左眼下斜肌
左眼外直肌右眼内直肌
右眼内直肌左眼外直肌
左眼下直肌右眼下直肌
右眼上斜肌左眼上斜肌
检查结果分析:
(一)麻痹性斜视
L -5o -10o-25o R
左内直肌麻痹
L+8o+15o+25oR
右外直肌麻痹
+1o
R/L7o
EX3o+1o
R/L5o
EX4o
+2o
R/L8o
EX4o
+1o
R/L14o
EX6o+3o
R/L9o
EX8o
右上斜肌麻痹
-1o
R/L15o
EX2o+1o
R/L9oEX3o
+1o
R/L10o
EX2o
+1o
R/L8o
EX1o-1o
R/L4o
EX1o
左上直肌麻痹
+1o
R/L7o
-1o
R/L8o
-1o
R/L11o
IN2o
+1o
R/L10o
IN2o+1o
R/L15o
右下直肌麻痹
-20o
L/R13o
-1o
L/R13o
-25
R/L4-12o
R/L4o-3
R/L4
-23o
R/L15o
OS注视+1o
R/L15o
右动眼神经麻痹
(二)限制性斜视
-8o
L/R23o
-10o
L/R28o
-9o
L/R25o
-2o
L/R26o
-6o
L/R31o
眼球运动右上转受限明显
甲状腺相关眼病
-3o
R/L17o
+1o
R/L12o
-1o
R/L13o
-2o
L/R10o
OD注视+1o
L/R9o
左眼眶下壁骨折
7.A.V现象的检查:
A现象是指上下各转250,上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。
V现象是指上下各转250,上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。
一般情况下,应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据,由于同视机检查属于特定环境的检查,受辐辏的影响,内斜视所测结果往往偏大,外斜视所测结果往往偏小,但同视机使用方便,易于掌握,许多学者也较多应用此方法进行A、V现象的测定。
A.V现象分析
-60△
R/L15△-60△-58△
L/R13△
-