模板甲状腺肿物.docx
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模板甲状腺肿物
甲状腺肿物
1
主诉及现病史
主诉：
发现右颈前无痛性肿物7个月。
现病史该患缘于7个月前无意中发现右颈前有一拇指头大小的肿物，无疼痛，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，无性格改变，无食欲增加。
5个月前于长春吉大二院查颈部超声示“双侧甲状腺多个结节”，未予任何治疗，肿物无明显增大。
今为明确诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺肿物”收入我科。
病程中患者无乏力、消瘦，无多汗，饮食佳，睡眠可，大小便正常。
2
专科情况及辅助检查
右侧颈部可触及一5.0*4.0cm大小的肿物，质韧，表面光滑，无压痛，边界清，活动可，可随吞咽上下移动。
未闻及血管杂音。
峡部及左颈部未触及肿物。
颈部超声：
甲状腺右侧叶增大，其内可见大小约3.1*2.0*1.8cm实质不均质团块回声，内部回声不均匀，实质回声内部血流信号丰富。
甲状腺水平颈内静脉前方可见2个实质性回声结节，呈融合状，范围约1.5*0.8cm,其内血流信号较丰富。
甲状腺左叶形态规则，边界清晰。
3
病程记录
病程记录
2008-03-12
李殿君，男，67岁，因发现右颈前无痛性肿物7个月于2008年03月12日入院。
本病例特点：
1、老年男性，病程较长，起病缓慢；
2、该患缘于7个月前无意中发现右颈前有一拇指大小的肿物，无疼痛，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，无性格改变，无食欲增加。
5个月前于长春吉大二院查颈部超声示“双侧甲状腺多个结节”，未予任何治疗，肿物无明显增大。
今为明确诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺肿物”收入我科。
病程中患者无乏力、消瘦，无多汗，饮食佳，睡眠可，大小便正常。
3、既往史：
否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
4、查体：
体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
右侧颈部可触及一5.0*4.0cm大小的肿物，质韧，表面光滑，无压痛，边界清，活动可，可随吞咽上下移动。
未闻及血管杂音。
峡部及左颈部未触及肿物。
病情分析及鉴别诊断：
该患根据病史及查体考虑为甲状腺肿物，应与以下疾病相鉴别：
1、结节性甲状腺肿：
该病多因缺碘引起甲状腺普遍肿大，随着病情发展，可形成多个大小不等的结节，病史较长，颈前双侧肿物。
超声、放射性核素检查，术后病理可证实。
2、甲状腺腺瘤：
多见于40岁以下的妇女，颈部无明显诱因出现圆形或者椭圆型单发结节，表面光滑，无压痛。
大部分病人无任何症状。
肿瘤生长缓慢。
超声及术后病理可明确诊断。
3、甲状腺癌：
患者病史短，多为单发结节，质硬、固定，颈淋巴结肿大，常伴有饮水呛咳、声音嘶哑，CT、细针穿刺学检查有助于诊断。
4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：
无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，基础代谢率低，甲状腺摄碘131量减少，甲状腺穿刺活检可确诊。
5、亚急性甲状腺炎：
病前1-2周有上呼吸道感染史。
多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。
病人可有发热，血沉增快。
基础代谢率略高，但甲状腺摄碘131量显著减少，这种分离现象和泼尼松试验治疗有效有助于诊断。
初步诊断：
甲状腺肿物
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、提检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，甲功心电图，胸部正位片，喉镜（拟于48小时内完成）。
3、拟于局麻下行右侧甲状腺次全切除术（2天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-03-13 主任医师查房
张东宝主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：
该患缘于7个月前无意中发现右颈前有一拇指大小的肿物，无疼痛，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，无性格改变，无食欲增加。
5个月前于长春吉大二院查颈部超声示“双侧甲状腺多个结节”，病程中患者无乏力、消瘦，无多汗，饮食佳，睡眠可，大小便正常。
查体：
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
右侧颈部可触及一5.0*4.0cm大小的肿物，表面光滑，边界清，活动可，质韧，无压痛，可随吞咽上下移动。
未闻及血管杂音。
峡部及左颈部未触及肿物。
指示：
根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“甲状腺肿物”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁忌症。
具体性质待术后病理明确。
术后病程记录
2008-03-17
李殿君，男，67岁。
入院后诊断为双侧甲状腺肿物。
今日在局麻下行双侧甲状腺次全切除术。
术中诊断为双侧甲状腺肿物，结节性甲状腺肿可能性大。
行双侧甲状腺次全切除术，具体术式见手术记录。
术程顺利，患者无声音嘶哑。
术后安返病房，给予一级护理，禁食水，切口砂袋压迫，补液，观察病情变化。
切除物给家属看过后送病理检查。
2008-03-188：
00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：
病人术后第一天，患者述切口疼痛，无声音嘶哑及饮水呛咳，无手足抽搐，无呼吸困难。
查体：
心肺查体未见异常，切口敷料完整，清洁无渗出，局部轻压痛。
颈前引流通畅，引出血水样液体20毫升。
指示：
患者现病情平稳，可改二级护理，进半流食，拔除颈部引流管，余治疗同前。
2008-03-18
患者述切口疼痛可耐受，无声音嘶哑及饮水呛咳，无手足抽搐，无呼吸困难。
无其他明显不适。
查体：
生命体征平稳，心肺查体未见异常。
换药见切口无红肿、无渗出，皮缘对合佳，局部轻压痛，引流管拔除顺利。
给与消毒后包扎固定。
2008-03-19 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：
病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻，无声音嘶哑及饮水呛咳，无手足抽搐，无呼吸困难。
查体：
生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，无渗出。
指示：
现病情平稳，治疗同前，观察病情变化。
上述指示已执行。
2008-03-19
患者述切口疼痛减轻，无其他明显不适。
无声音嘶哑及饮水呛咳。
无手足抽搐。
查体：
生命体征平稳，心肺查体未见异常。
切口敷料包扎好，无脱落及渗出。
2008-03-20
病人术后第三天，患者述无切口疼痛减轻，无其他明显不适。
查体：
生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，换药见切口无红肿、无渗出，皮缘对合佳，局部轻压痛。
现病情平稳，继续目前治疗，观察病情变化。
2008-03-24
病人术后第7天，一般状态良好，自述无明显不适。
查体：
生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口甲级愈合，饮食睡眠可，二便正常。
目前患者病情已平稳，今日拆线，治愈出院。
告知病人及家属出院后注意事项，给予办理出院手续。
执行指示。
侯鑫磊
4
结甲手术记录
病人取仰卧位，肩部垫高，术区皮肤常规消毒、铺巾，用0.5%利多卡因注射液逐层浸润，于胸锁切迹上2厘米，取一长6厘米的弧形切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离皮瓣，切开颈白线，分离颈前肌群，游离、暴露出双侧甲状腺。
见右侧甲状腺有一大小5.0×4.0×4.0厘米大小的肿物，左侧甲状腺可见多个结节，大者约为1.5×1.0×1.2厘米，部分囊性变，无钙化灶。
术中诊断结节性甲状腺肿，部分囊性变。
手术步骤：
于气管前钳分、切断、缝扎甲状腺峡部，游离、切断、结扎右甲状腺悬韧带，游离、双重结扎、切断右甲状腺上动脉前支，于右甲状腺上级游离、钳夹、切断，部分甲状腺上级予以保留并缝扎。
游离甲状腺外侧疏松组织，结扎、切断右甲状腺中静脉，牵开右颈总动脉，于右气管食管沟游离、显露出右侧喉返神经，于右甲状腺下级游离、结扎、切断甲状腺下静脉，于右甲状腺基底部上止血钳钳夹、切断甲状腺组织，保留右甲状旁腺。
残余右甲状腺予以缝扎、止血。
右甲状腺剩余部分占右甲状腺20%。
左侧甲状腺手术方法同右侧，左甲状腺剩余部分占左甲状腺的40%。
见无活动性出血，病人无声音嘶哑。
下颈前引流一枚。
依次缝合颈白线、颈阔肌、皮下组织，皮肤用无菌粘贴贴合。
5
术前签字
9、术中改麻醉为全麻。
10、术式依据术中病理而定。
11、术后呼吸困难和窒息。
12、喉上神经、喉返神经损伤－声音嘶哑、声调下降、失音、呼吸困难，呛咳。
13、术后手足抽搐。
14、甲状腺危象－高热、大汗、烦躁、呕吐、水泻、昏迷、虚脱、休克。
15、术后复发、再次手术。
16、甲状腺功能低下。
17、切口并发症－感染、不愈、异物反应。
6
术前小结
该患拟明日在局麻下行双侧甲状腺次全切除术，该患符合手术指征，可手术治疗。
患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，术中冰冻等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
胃癌
1
主诉及现病史
主诉间断性剑突下隐痛不适1年，伴消瘦、乏力。
现病史：
该患1年前无明显诱因出现剑突下隐痛不适，无腰背部及肩部放射痛，腹痛发作无规律性，在家口服胃药（具体药名、药量不详）无缓解，腹痛呈间断性发作，未经明确诊治。
于年月日来我院行胃镜检查后，诊断为“胃癌”，门诊以“胃癌”收入我科。
病程中患者无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无寒战、发热，无心悸、气短，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻、无黄疸，无尿频、尿急、尿痛，饮食差、睡眠可，体重减轻约5-6kg。
2
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。
肝肾区叩击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
3
病程记录
病程记录
2008－04－16
景春友，男，65岁，因“间断性剑突下隐痛不适1年，伴消瘦、乏力。
于2008年04月16日入院。
本病例特点：
1.老年男性，病程长，病情缓；
2.该患1年前无明显诱因出现剑突下隐痛不适，无腰背部及肩部放射痛，腹痛发作无规律性，在家口服胃药（具体药名、药量不详）无缓解，腹痛呈间断性发作，未经明确诊治。
于年月日来我院行胃镜检查后，诊断为“胃癌”，门诊以“胃癌”收入我科。
病程中患者无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无寒战、发热，无心悸、气短，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻、无黄疸，无尿频、尿急、尿痛，饮食差、睡眠可，体重减轻约5-6kg。
3.查体：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
4.辅助检查：
（吉大一院2008－4－15）胃镜示：
胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。
活检病理：
胃低分化腺癌。
病情分析及鉴别诊断：
根据病史，查体及辅助检查可诊断为胃癌，但仍需与以下疾病鉴别：
1．胃溃疡：
本病常与幽门杆菌感染、长期使用非甾体类药物等因素有关，临床特点为慢性进展，周期性发作及疼痛呈节律性，症状有腹痛、反酸、嗳气、上腹胀等。
胃镜及病理检查有助于明确诊断。
2．胃泌素瘤：
是胰腺非β细胞瘤，本病分泌大量胃泌素，使胃酸继发性增多，高酸环境可使胃肠道不典型部位出现溃疡。
BAO及MAO均明显增高，空腹血清胃泌素增高，结合患者临床表现及辅助检查，本病可能性不大。
必要时可提检相关检查以明确诊断。
3.胆囊结石、急性胆囊炎：
起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。
体检时右上腹有压痛及肌紧张，莫菲氏征阳性。
超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。
初步诊断：
胃癌
诊疗计划
1、三级护理，普食。
2、拟体检项目：
血常规、尿常规、血凝，肝功、血糖、离子、肾功，免疫常规、心电图、胸片、消化系彩超（拟于48小时内完成）。
3、拟全麻下行胃癌根治术，3天内完成。
4、请上级医师会诊。
2008－04－17 主任医师查房
张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：
病人因“间断性剑突下隐痛不适1年，伴消瘦、乏力。
”入院。
查体：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：
（吉大一院2008－4－15）胃镜示：
胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。
活检病理：
胃低分化腺癌。
根据以上病史、症状、体征，诊断“胃癌”可以明确。
指示：
为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。
临床诊断：
胃癌
诊断依据：
1、间断性剑突下隐痛不适1年，伴消瘦、乏力。
2、查体：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
3、辅助检查：
（吉大一院2008－4－15）胃镜示：
胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。
活检病理：
胃低分化腺癌。
治疗计划：
全麻下行胃癌根治术。
2008－04－18 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：
仔细听取病历汇报，阅病例、细查体后指出：
病人因“间断性剑突下隐痛不适1年，伴消瘦、乏力。
”入院。
、查体：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：
吉大一院2008－4－15）胃镜示：
胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。
活检病理：
胃低分化腺癌。
胃部CT回报：
胃窦部可见一大小约2厘米占位，考虑浸润溃疡性癌，腹腔多处淋巴结肿大。
其余如愿各项常规检查均正常。
根据以上病史、症状、体征，诊断“胃癌”可以明确。
是手术适应症，无手术禁忌症，目前术前检查已完毕，下周一手术，已执行。
4
中心医院术前讨论
术前讨论
2008-4-20
参加人员：
李东杰主任医师，张东宝主任医师，杜向阳主治医师，黄云飞主治医师，范学刚医师。
地点：
普外科办公室。
主持人：
李东杰主任医师（科主任）。
内容：
侯鑫磊经治医师汇报病历：
景春友，男，65岁，因“间断剑突下隐痛不适1年，伴返酸及嗳气”于2008年04月16日入院。
以间断剑突下隐痛不适1年，伴返酸及嗳气为主症。
1年前无明显诱因出现剑突下隐痛不适，空腹时腹痛明显，进食后可缓解，伴反酸、嗳气。
病程中无腹胀，无恶心呕吐，无黑便。
来我院经胃镜检查后，诊断为“胃癌”，门诊以“胃癌”收入我科。
病程中患者无发热，无心悸、气短，无咳嗽、咳痰，无腹泻、黄疸，无尿频、尿急、尿痛，饮食差、睡眠可，体重减轻约5-6kg。
入院查体：
皮肤巩膜无黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），叩腹鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：
我院胃镜示：
胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。
活检病理：
胃低分化腺癌。
其余如愿各项常规检查均正常。
根据以上病史、症状、体征，诊断“胃癌”可以明确，是手术适应症，病人及家属同意手术，病人现一般状态良好，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。
拟定于明日在全麻下行剖腹探查、胃癌根治术，已行术前准备，备同型红细胞悬液400ml。
范学刚医师：
根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“胃癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。
同意明日在全麻下行剖腹探查、胃癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中严格按无瘤技术原则操作，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。
杜向阳主治医师：
根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“胃癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。
同意明日在全麻下行剖腹探查、胃癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。
术后积极防治并发症。
张东宝主任医师：
根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“胃癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。
同意明日在全麻下行剖腹探查、胃癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。
术后积极防治并发症。
李东杰主任医师：
根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“胃癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。
同意明日在全麻下行剖腹探查、胃癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中严格执行无瘤技术原则，先行探查，根据探查情况决定具体术式：
⑴根治性远端胃大部切除术、根治性全胃切除术；⑵如果肿瘤与周围脏器浸润，可能行联合脏器切除--如联合横结肠切除、脾切除，肝切除等；⑶如果肿瘤已经广泛转移，则尽可能行姑息性胃切除术；⑷如无法将肿瘤切除，根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造瘘等；⑸术中可能应用吻合器、闭合器。
术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。
术后积极防治并发症。
5
吉大一院手术签字
1.麻醉意外，心脑血管意外、呼吸心跳骤停，有一定危险性。
2.根据术中探查情况决定具体手术方式：
⑴根治性远端胃大部分切除术或根治性全胃切除术；⑵如果肿瘤与周围脏器浸润，可能行联合脏器切除——如根治性胃切除联合横结肠切除、脾切除，肝切除等；⑶如果肿瘤已经广泛转移，则尽可能行姑息性胃切除术；⑷如无法将肿瘤切除，需放弃任何手术或根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造瘘等；⑸术中应用吻合器、闭合器（费用高）
3.手术副损伤。
伤及肝脏、胆道、门脉、腹主动脉、胰腺、结肠中动脉、小肠等邻近器官造成出血、胆汁瘘、胰瘘、结肠坏死、肠瘘等相关并发症。
4.手术中或/和手术后腹腔大出血，失血性休克，病人有危险。
5.手术后食管空肠吻合口、胃肠吻合口瘘、出血、坏死、狭窄、梗阻，必要时二次手术。
6.输入、输出段肠袢内疝、梗阻，十二指肠残端瘘，必要时二次手术。
7.手术后残胃瘫痪、排空障碍，导致手术后长期不能进食。
手术后倾倒综合症、碱性反流性胃炎、食道炎。
手术后恶性贫血、营养不良、骨病等。
手术后并发胆囊炎、胰腺炎、胰瘘、淋巴瘘等。
9.手术后腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等，必要时二次手术。
10.手术后心脑血管意外、肺内感染、心肝肾等多器官功能不全或衰竭，严重者有生命危险。
手术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、切口疝等，如有瘢痕体质术后可出现切口瘢痕。
11.手术后肿瘤复发。
12.其他不可预知并发症。
6
吉大一院手术记录
患者被护送入手术室，全麻生效后取平卧位，术区常规消毒铺巾。
取上腹部正中绕脐切口，长约20cm，逐层切开腹壁各层组织入腹腔，内无渗出液。
洗手后探查，见腹膜、盆腔及小肠系膜根部、横结肠系膜无肿大淋巴结，肝脏各叶表面光滑，无结节。
探查胃，见胃小弯后侧壁有4X3cm肿物，后壁与胰腺无粘连。
根据术前检查，术中诊断：
胃癌；决定行根治性远端胃切除术。
用电刀将胃结肠韧带从横结肠上缘附丽处切断，向左、右分别达横结肠肝曲、脾曲。
切除横结肠系膜前叶，注意保护结肠中动脉。
向上游离胰腺被膜并将其切除；分离十二指肠下方的腹膜，游离胃网膜右动脉，在胰十二指肠动脉分支根部将其切断，近端双重结扎。
在胆总管内侧切开小网膜，切除肝十二指肠韧带表面的腹膜，清除N12组淋巴结。
在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉，近端双重结扎；在幽门远侧3cm切断十二指肠，远端十二指肠腔通畅，粘膜完整，无肿瘤残留。
双层缝闭十二指肠残端，无胆汁瘘。
然后将胃向左上方提起，用电刀将肝胃韧带从靠近肝脏处切断，继续向左分离胃胰韧带及粘连带，靠近胃左动脉根部将其切断并双重结扎,清除N07淋巴结；距离肿物近端6cm切断胃，将远端3/4胃、十二指肠第一段、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜及胃周淋巴结整块切除。
残胃缝合成管状，创面加浆肌层包埋。
于结肠前将残胃与距离Trietz韧带7cm的近端空肠间断双层吻合，输入端对胃小弯，吻合口约4cm，通畅，血运良好，无张力。
将胃肠减压管送入吻合口上端。
清理并冲洗腹腔，探查腹腔内无出血及渗液，在吻合口附近置入一根引流管，清点器械纱布无误后分层缝合腹壁各层组织，手术完毕。
整个手术过程顺利，无手术副损伤，出血不多，未输血。
术后将病人安全送回病房。
将切除的组织送家属阅后送病理检查。
7
北大一院手术记录
全麻生效后取平卧位，术区常规消毒铺巾。
取上腹部正中绕脐切口，长约25cm，逐层切开腹壁各层组织入腹腔，内无渗出液。
洗手后探查，见腹膜、盆腔及小肠系膜根部、横结肠系膜无肿大淋巴结，肝脏尾状叶表面有面积为2.5*2.5cm的多个鼠粒状结节，脾脏中部隔面有2.0*1.8cm的隆起性肿物，探查胃，见胃窦部有4X3cm肿物，已浸出浆膜，与胰头上缘有浸润，胰头后方可触及多个淋巴结。
根据术前检查，术中诊断：
胃癌；决定行根治性远端胃切除术、脾部分切除术。
将降结肠向右侧牵拉，用电刀切开侧腹膜向上至左肾脂肪囊上方，切开结肠脾曲，切开隔结肠韧带，结扎、切断胃网膜左静脉，将脾脏移至切口处，距肿物边缘1.0cm切除部分脾脏，脾创面用“速集纱”包裹，并用“1-0华丽康”缝扎止血。
将切除脾脏送术中冰冻。
将肝表面肿物予以切除并送术中冰冻。
切开十二指肠侧腹膜，清除胰头后方淋巴结，游离出下腔静脉及腹主动脉，清除NO16A、NO16B组淋巴结，将胃结肠韧带从横结肠上缘附着处切断，向左、右分别达横结肠肝曲、脾曲。
切除横结肠系膜前叶，注意保护结肠中动脉。
向上游离胰腺被膜并将其切除；分离十二指肠下方的腹膜，游离胃网膜右动脉，在胰十二指肠动脉分支根部将其切断，近端双重结扎。
在胆总管内侧切开小网膜，切除肝十二指肠韧带表面的腹膜，清除N12组淋巴结。
在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉，近端双重结扎；在幽门远侧3cm切断十二指肠，远端十二指肠腔通畅，粘膜完整，无肿瘤残留。
金属闭合器闭合十二指肠残端，无胆汁瘘，外加浆肌层缝合包埋。
然后将胃向左上方提起，用电刀将肝胃韧带从靠近肝脏处切断，继续向左分离胃胰韧带及粘连带，靠近胃左动脉根部将其切断并双重结扎,清除N07淋巴结；清除肝总动脉表面的淋巴脂肪组织，清除N08淋巴结。
距离肿物近端6cm切断胃，将远端3/4胃、十二指肠第一段、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜及胃周淋巴结整块切除。
残胃缝合成管状，创面加浆肌层包埋。
于结肠前将残
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