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crp重要临床意义
CRP试验的临床意义及应用
1、为什么叫CRP
当人体受微生物等多种因子侵袭后，人体在几小时内，血中很快产生一种不正常的急性期反应蛋白，这种蛋白能与肺炎链球菌C-多糖起反应，1930年Tillett和Francis首次阐述命名为CRP。
2、CRP的合成部位
血清中的CRP是在肝细胞中合成。
在炎症及侵袭因子作用下IL-1、IL－6、TNF-a、TGF-β及INF－r刺激后，CRP6－12h后浓度开始增高。
24－48h后达到最大值。
反复的炎症刺激CRP水平可持续上升。
3、健康状况下的CRP正常范围
临床上一般＜8mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。
所有年龄段：
＜6mg/L（平均低于1mg/L）
新生儿：
＜3.2mg/L（平均0.32mg/L）
儿童：
＜2.2mg/L（平均0.16mg/L）
成年男性：
＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）
女性：
＜4.6mg/L（平均0.42mg/L）
吸烟者：
中值为11.5mg/L
孕妇：
＜20mg/L
4、急性时相蛋白在急性时相反应中的血清浓度的变化
功能
急性时相蛋白
上升幅度
特种蛋白
CRP
1000倍
а1－酸性糖蛋白
4倍
血清淀粉A蛋白
1000倍
凝固蛋白
纤维蛋白原
8倍
凝血素
8倍
凝血因子VIII
8倍
纤维蛋白溶酶原
8倍
补体因子
C1s,
2倍
C2b
2倍
C3,C4,C5
2倍
C9
2倍
C5b
2倍
转运蛋白
结合珠蛋白
8倍
血凝乳素
2倍
铁蛋白
4倍
清道夫蛋白
血浆铜蓝蛋白
4倍
蛋白酶抑制物
а1-抗胰蛋白酶
4倍
а1-抗凝乳蛋白酶
6倍
5、CRP水平的影响因素
CRP半衰期为19h。
正常每天的清除率为20－70％，即清除其一半的量需要1－3.5天。
清除的半衰期还与CRP是否继续合成有关
病人的年龄
儿童较正常成年人CRP结果低。
吸烟
吸烟的习惯影响病人的CRP水平基线
营养状况
严重的营养不良可以削弱CRP的产生
激素状况
严重的激素不足可以减弱CRP的产生
怀孕
怀孕期间CRP水平有少量的增加，在分娩时达到20mg/L
临床状况
并发感染的过程将影响CRP的水平
疾病的持续时间
CRP水平在病症的第一个12小时内可能是正常的
感染类型
病毒和表浅的细菌感染只引起较低的CRP水平，
全身性和深度细菌感染引起大幅度的CRP增高。
治疗药物影响
抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水平
单个和连续
测定比较
CRP连续测量与单个样品的测量相比，
通常有更好的诊断的价值和疗效评价
6、CRP的结构和功能
CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体。
CRP的基本特性是：
结合磷酸胆碱；激活补体和细胞受体。
可增加细菌易被吞噬性，并诱使吞噬细胞增多，加强炎症部位吞噬细胞的数量和功能。
酶抑制物能保护周围组织免受吞噬细胞所释放酶的破坏。
CRP结合死亡细胞染色质和细胞碎片，并通过吞噬细胞排出血液循环。
还可阻止血小板聚集，减少血栓形成的可能性。
结合低密度脂蛋白（LDL），通过吞噬细胞表面受体将LDL清除出动脉粥样硬化的斑块区。
7、关于高敏CRP（hsCRP）
近期市场关于高敏CRP（hsCRP）的宣传己有很多文章，其中有的已完全背离了高敏CRP（hsCRP）对临床辅助诊断管脉性心血管疾病临床价值的学术定位，被无限的放大和夸张，这是极不严肃的。
那么我们平时所讲的CRP和高敏CRP（hsCRP）究竟有什么不同呢？
让我们从下面几点来分析：
（1）、高敏CRP和普通CRP在理化性貭方面是完全一致的
高敏CRP是指检测方法学的敏感性比传统分析方法有更高的敏感性，能测到极限浓度0.15mg/L的敏感性。
因此高敏CRP主要是指CRP在10mg/L以下低浓度的状况下检测方法学的敏感性。
（2）、高敏C-反应蛋白（hsCRP）的临床意义
主要作为冠状动脉性心脏病（CHD）辅助诊断的新指标有一定价值。
急性冠状动脉综合症，由于动脉最脆弱的部位易破裂，炎症细胞大量渗入，细胞素增加，引起肝脏急性时相反应，导致CRP增高。
CRP浓度可能反应了动脉硬化栓塞损伤的脆弱性和斑块破裂的可能性，因此hsCRP有可能作为一种新的有前途的冠状动脉性心脏病（CHD）辅助诊断的指标。
但是这种诊断价值的应用是由前提和条件的：
首先只限于监测10mg/L以下低浓度CRP的微量变化；再结合临床和其它辅助检査指标才能对冠状动脉性心脏病（CHD）有临床意义；其次，hsCRP的测定价值很重要的是不同时间段内二次测定结果的对比分析。
看其是否在微量快速的增高还是维持原值。
10mg/L以下单纯一次性的結果,因不了解病人原来的基础值，对冠状动脉性心脏病（CHD）辅助诊断价值是有限的。
第三，应用hsCRP对CHD辅助诊断最大的难点是，当病人CRP在10mg/L以下轻度增高时，必湏在临床上排除病人可能同时存在的轻度炎症引发的CRP轻度增高，事实上有时要区分这种10mg/L以下轻度增高的CRP，究竟是由冠状动脉性心脏病引起还是由轻度炎症引起的，其原因是很难区分的。
因此目前临床和实验室普遍形成的共识是：
高敏CRP在10mg/L以下时主要对冠状动脉性心脏病等心血管疾病的监测；而10mg/L以上时往往是对細菌炎症性疾病的诊断价值。
CRP临床诊断的价值更看重在二次相隔6—12小时不同时间段内二次结果比较观察更有临床意义。
（3）、过分夸大高敏CRP（hsCRP）的临床意义是不实际的
综上所述从高敏CRP的理化性质完全与常规检测的CRP相同，所谓高敏主要是在10mg/L以下低浓度时检测方法学的敏感性高。
临床上主要对冠状动脉性心脏病等心血管疾病的监测的辅助诊断。
这种应用范围是很明确的。
此外，由于新生儿免疫系统，肝脏发育不完善，在受到感染或严重感染后，有时病情发展很快，而产生的CRP水平很低。
而此时高敏CRP就能测出这种微小变化。
因为新生儿感染的分界值可定为2mg/L。
在儿科CRP＜10mg/L可作为感染疾病的分界值，当病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除。
CRP对细菌和炎症性疾病的诊断浓度究竟以什么为标准呢?
国家卫生部医政司2006年11月最新版的“全国临床检验操作规程（第3版）”中,论及CRP的临床意义时说“CRP10—50mg/L表示轻度炎症，≥100mg/L提示为较严重的细菌感染”（P591）。
因此CRP临床意义的解释必湏以最权威的著作为依据。
卫生部医政司出版的临床检验操作规程既是一个技术性又是一个法规性的文件，必湏以此为准。
笔者在和儿童医院十多位临床主任一起交流时，他们也完全赞同操作规程中对CRP临床意义的解释,一致认为：
CRP在10mg/L以下，不管量程分得如何细，要确定细菌性感染的诊断意义都不大。
有的主任还谈到，在临床上即使出现CRP超出10mg/L以上的1—2mg/L，也不能完全确诊为细菌感染，需间隔6—12小时重复检测，笫二次检测值明显增高对细菌感染诊断的意义更大！
因此高敏CRP（hsCRP）的概念和临床意义是不能根据各取所需隨便解释和应用的。
那样将会造成学术上的紊乱和不严肃性。
CRP的临床意义
CRP虽然是炎症及其他不同刺激物的非特异性反应蛋白，但是对于鉴别诊断细菌还是病毒感染；监测疾病的活动情况和严重度，以及观察治疗效果有很好的导向作用。
特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。
各种疾病时的CRP变化归纳如下：
1、内科感染性疾病
⑴、下呼吸道感染时CRP值明显高于病毒性感染
细菌性肺炎、CRP大幅度增高平均200mg/L。
CRP值取决于感染的持续时间。
病毒性肺炎并发细菌感染，如果CRP值低，那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测，如果值很高，应立即给予抗生素治疗。
连续监测CRP水平下降，这是治疗效果满意的指标。
CRP水平在3－4天内下降，2－4周内恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果。
细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分，CRP可以帮助作判断，决定是否抗生素早期治疗。
CRP与血常规一起测定，对于排除疑似病毒感染的发热病例更有帮助。
发病＜12h，即使有细菌感染的明显表现，但CRP值可以是正常的。
12小时后（3－6h）可疑的细菌感染通过再测CRP被证实。
CRP在结核活动中的意义：
上海肺科医院曾林海报道了对活动性结核与非活动性结核组、以及合并感染组等多组病例测CRP。
结果显示：
CRP升高对诊断结核病活动性有非常好的参考意义。
CRP与ESR比较不受性别、贫血、高球蛋白、妊娠等因素影响。
（中国防痨杂志2003.第4期）
⑵、泌尿系统感染
膀胱炎病人CRP水平＜30－50mg／L；
肾盂肾炎＞10－20mg／L，中值75mg／L，最高230mg／L；
CRP检测特别对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆病很好的提示作用。
此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。
⑶、妇科及孕妇的感染
CRP可区分感染和非感染性，前者高后者正常。
孕妇CRP从怀孕时的6mg/L，分娩时上升到20mg/L。
顺产24h后升到60mg/L，24h减到25mg/L，剖腹产48h平均升到150mg/L。
更高水平的CRP表示感染。
宋秀丽报告：
炎症性妇科疾病如子宫附件炎，急慢性盆腔炎CRP值显著高于非炎性疾病。
急性与慢性炎症CRP值有显著差异，与WBC部分相关。
盆腔炎治疗后WBC、CRP变化表
试验项目
WBC（×109/L）
CRP（mg/L）
天数
结果
1
2
3
4
1
2
3
4
病例1
13.8
7.2
6.3
4.4
168
141
70
18
病例2
8.6
7.0
4.8
4.6
220
74
35
22
上表说明：
CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显＞WBC值说明CRP敏感性较高。
CRP动态观察可以较好地指导临床用药。
单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。
⑷、婴儿和儿童感染
婴儿时期，严重感染的临床特征往往模糊不清。
CRP的增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。
连续的CRP测定对诊断更有价值。
发热患儿如果症状持续＞12h，CRP水平＜20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染；或在8－12h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。
⑸、败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎
CRP水平较高，均值150－200mg/L
CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志。
大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时，症状超过12h，CRP极少低于50mg/L，而症状小于12h，CRP可能会正常。
几小时再测就会得到高浓度的CRP值。
2、外科疾病和感染
⑴、急性阑尾炎
发病时间少于12h，CRP可能正常，几小时后第二次检测就可有诊断价值的结果。
和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标。
郑建方报道了400例CRP与WBC计数对急性阑尾炎诊断价值的研究提示：
CRP与WBC均正常者可排除急性阑尾炎，其预测率为100%。
这种病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多次测CRP、WBC，当某一指标升高，再全面考虑是否手术。
⑵、组织损伤
术后6－8hCRP开始增加，2－4天达最高水平。
胆腹镜，开放式胆囊切除，前者CRP均值20mg/L，后者均值100mg/L。
急性肝移植排斥反应不会引起CRP上升，术后细菌感染CRP可大幅升高。
肝功减退的病人，蛋白合成障碍CRP会低于正常。
评估CRP时应考虑肝功影响。
⑶、手术后感染
术后6天或6天后CRP＞75mg/L明显提示有并发症可能。
疑似急性肠梗阻，CRP持续增高或不断上升趋势，提示有并发症可能。
每天CRP测定的动态观察，对发现和监测感染很有价值。
3、心血管疾病的临床意义
广泛心肌梗塞CRP均值可达160mg/L，轻度40mg/L。
不稳定心绞痛病人CRP略高，稳定性心绞痛病人CRP正常。
与动脉栓塞相比，静脉栓塞病人CRP较低，CRP水平与局部缺血时间相关。
心脏病与CRP的新观点：
近年来，已经明确炎症机制在冠心病（CHD）的发病和并发症中起重要作用，作为一种急性时相反应蛋白，CRP在心血管事件发生的预示和治疗后预后判断等方面有重要价值。
CRP水平的升高与内皮组织细胞功能衰竭和动脉粥样硬化进程相关。
现在有人将CRP作为冠心病患者心血管事件发生的预测指标。
美国波士顿心脏病专家里德克博士对28263例表观健康老年妇女，进行了三年的跟踪调查，结果发现CRP是最强的危险指标，其显著程度是胆固醇的二倍。
越来越多的证据表明：
隐藏在体内的炎症是引起心脏病的常见原因。
里德克说：
引发心脏病，炎症比胆固醇更重要，因为CRP高的人患高血压的风险性比胆固醇含量高的人高一倍。
如果炎症和胆固醇同时增高，患心脏病和中风的危险性比正常人高9倍。
这项传统理论的创新，国外CRP已成为体检的一项重要指标。
研究提示：
CRP水平是一个比LDL-C水平更好的心血管事件的预测指标。
随CRP基线水平的升高，心血管事件发生率增高。
，这些观点的提出，是对传统血脂升高是主导冠心病密切相关理论的一个挑战，使人们在关注的血脂水平的同时，也应时刻注意你的CRP的水平。
4、全身性感染疾病的临床意义
类风湿性关节炎：
CRP可高于200mg/L，高低与临床症状和治疗效果密切相关。
CRP下降时不象细菌那样迅速，要几星期。
由于感染活性的残留保持CRP略高于正常的水平。
系统性红斑狼疮（SLE），CRP平时较低并与病情相关。
增高超过60mg/L时应疑为并发细菌感染的可能性。
5、恶性疾病的临床意义
肿瘤周边区巨噬细胞胞质或癌细胞蛋白酶的释放，某些恶性肿瘤CRP合成会增加。
CRP最高可达300mg/L，出现在肿瘤发生转移或并发细菌感染时。
预后不好的病人，CRP在整个疗程中＞10mg/L。
预后好的病人CRP水平较低或存在降低趋势。
多发性骨髓瘤病人CRP水平对预后及生存有非常重要的意义。
有助于对发热原因的分析
白血病人CRP＞100mg/L首先应考虑感染。
CRP连续观察可诊断早期感染和观察抗生素治疗效果及药物敏感分析。
再障病人易被细菌感染，只凭临床症状难以诊断，早期CRP随后血培养，两者配合可及时帮助诊断。
区分细菌与病毒感染CRP比ESR和WBC更有价值。
6、CRP应用对预防耐药菌株产生的重大价值
当前临床面临耐药菌株感染的问题日趋严重，表现为病原体种类，细菌耐药物性，易感性的变化。
耐药菌株产生的主要原因之一，是抗菌药物使用不当，表现为：
不管是细菌还是病毒感染滥用抗生素。
使用不规范：
用量、时间、造成菌群失调，耐药性增加。
缺少针对性未在药敏指导下使用。
不必要、无针对性应用抗生素。
为了有针对性地使用抗生素，避免浪费和耐药菌株的产生，CRP和细菌培养都是为合理选用抗生素，两个相辅相成的实验。
CRP出现诊断意义的时间要比血培养早。
CRP可定量检测：
快速报告，可及时有针对性地指导使用抗生素，避免浪费，这在很大程度上顺应和支持了医保制度的改革。
虽然检测CRP增加了一些费用，但节约的药费和缩短病程的价值是无法估量的。
CRP临床应用的归纳
♦鉴别诊断细菌病毒感染，有效指导用药
♦疗效评估
♦并发感染预测
♦感染持续时间的观测
♦术后并发症的预测
♦疾病活动度的提示
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