江苏江苏省建设工程安全监督档案版1.docx
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江苏江苏省建设工程安全监督档案版1
监督备案号：
江苏省建设工程安全监督档案
（2016版）（征求意见稿）
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
开竣工日期：
存档日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
1
一、建设工程安全监督备案申报资料
1、建设工程安全监督备案申报表
1-1建设工程安全监督备案申请书
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
1-4施工现场平面布置图
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
1-6危险性较大的分部分项工程清单
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
二、建设工程安全监督受理资料
1、建设工程安全监督通知书
2、建设工程安全生产监督交底告知书
3、建设工程开工安全生产条件复查表
三、参建各方安全生产行为监督检查资料
1、建设单位安全生产行为监督检查表
2、监理单位安全生产行为监督检查表
3、施工单位安全生产行为监督检查表
四、日常监督检查资料
1、建设工程安全生产监督抽查记录表
2、建设工程施工安全隐患整改通知书
3、建设工程施工安全隐患整改完成报告书
2
4、建设工程施工局部停工整改通知书
5、建设工程施工复工申请报告书
6、建设工程施工复工通知书
7、建设工程中止施工安全监督申请书
8、建设工程中止施工安全监督告知书
9、建设工程恢复施工安全监督申请书
10、建设工程恢复施工安全监督验收表
11、建设工程恢复施工安全监督告知书
12、建设工程终止施工安全监督申请书
13、建设工程施工结束证明
14、建设工程终止施工安全监督告知书
五、危险性较大分部分项工程监督检查资料
1、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机
一档）
2、超过一定规模分部分项工程专项方案的最终审批表（有施
工、监理、建设三方责任人签字）
3、超过一定规模分部分项工程的安全监督抽查记录表（包括
整改通知书或局部停工整改通知书）
六、报监项目安全生产标准化创建资料
1、建设工程安全生产标准化月度自检评定表
2、建设工程安全生产标准化竣工自评报告
3、建设工程安全生产标准化考评结果告知书
3
七、安全生产信用考核情况资料
1、项目经理安全责任记分通知单
2、建设工程安全生产约谈记录
3、行政处罚（移交）记录表
八、事故资料
1、事故简要信息报送表
2、事故调查信息报送表
3、事故处罚信息报送表
4
监督备案号：
江苏省建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
5
申报说明
1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要
求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订
成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条
件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备
案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全
监督告知书》。
5、工程类型：
建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它
工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［
2008］91号文件
要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称
应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资
料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖
单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建
设单位、监理单位、施工单位各一份。
6
1-1建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工
程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序
证书（合同）
号
申报资料
号
1建设工程开工安全生产条件审查表
2施工中标通知书或施工合同
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考
3
核合格证书
4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书
5施工现场平面布置图
6施工现场周边环境和地下设施情况交底表
7危险性较大的分部分项工程清单
8工程项目安全生产事故应急救援预案
9保险缴纳凭证
10安全文明施工措施费支付计划
11其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
7
1-2
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工
工程地点
安全文明施工目标
程
概
合同开工日期
合同竣工日期
况
工程类型
结构/层次
建筑面积
m
2
工程造价
万元
名
称
建
法定代表人
组织机构代码证
设
项目负责人
联系电话
单
身份证号码
位
现场负责人
联系电话
勘
名
称
察
法定代表人
组织机构代码证
单
项目负责人
联系电话
位
现场负责人
联系电话
设
名
称
法定代表人
组织机构代码证
计
单
项目负责人
联系电话
位
现场负责人
联系电话
名
称
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
姓
名
身份证号码
监
总监
资格证书号
联系电话
总监
姓
名
身份证号码
理
单
代表
资格证书号
联系电话
位
姓
名
身份证号码
资格证书号
联系电话
监理
姓
名
身份证号码
工程师
资格证书号
联系电话
姓
名
身份证号码
资格证书号
联系电话
8
名称
安全生产许可证编号组织机构代码证
资质证书号资质等级
法人或委托负责人安全考核证号
企业技术负责人安全考核证号
企业分管安全负责人安全考核证号
施
项目
姓
名
执业资格证书号
工
经理
单
安全考核证号
位
项目技术负责人
姓
名
安全考核证号
安
姓
名
全
安全考核证号
员
姓
名
安全考核证号
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
勘意
察
单
位见
设意
计
单
位见
监意
理
单
位见
施意
工
单
位见
身份证号码
执业资格等级
联系电话
安全考核证号
身份证号码
联系电话
身份证号码
联系电话
身份证号码
联系电话
建设单位（公章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
9
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序
审查项目
审查内容
审查意见
号
施工单位安全生产管理体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理
机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生
1
管理体系
产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
监理单位安全生产管理体系建立情况。
是否将安全生产管理内容纳入监
理规划和监理细则；是否对危险性较大的分部分项工程，
制定了相应的
安全监理工作流程、方法和措施。
2
管理制度
施工现场安全生产管理制度建立情况；是否按规定签订安全生产协议
书。
3
施工组织
是否按规定编制了施工组织设计（专项方案）
。
设计
4
文明施工
安全文明施工措施费是否不少于基本费部分的
60%，是否有支付计划。
措施费
5
围挡封闭
施工现场是否设置了连续、封闭的围挡；围挡材质是否用符合要求的硬
施工
质材料；围挡高度是否符合要求；围挡基础是否平整、牢固。
施工现场出入口是否设置了车辆冲洗台；
车辆冲洗台的排水沟、污水沉
6
冲洗设施
淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是
否经沉淀处理达标后按要求排放。
7
场地硬化
施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理。
8
临时设施
办公（生活）区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相
关单位进行了验收。
施工现场的主要入口处是否设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位
10
牌图
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