外科学诊疗常规.docx

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外科学诊疗常规

外科学

急性阑尾炎

【诊断标准】

1.典型的转移性右下腹痛：

初期多为上腹部或脐部隐痛，6～36小时后可变为持续性腹痛并转移至右下腹部。

70%～80%的病人可有典型的转移性右下腹痛表现。

2.消化道症状和全身症状：

呕吐、发热，部分患者可出现腹胀、腹泻等。

3.体征：

典型的右下腹肌紧张、压痛和反跳痛。

右下腹包块常提示阑尾周围脓肿形成。

部分患者可有弥漫性腹膜炎体征（全腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失）

4.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠内触痛等试验可能阳性。

5.血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

6.B超检查可发现肿大的阑尾或脓肿，尿妊娠试验排除女性患者宫外孕的情况。

当符合1、3、5项时，急性阑尾炎的诊断基本成立。

对临床表现不典型的病人，可考虑完善腹部平片、B超、CT或MRI，甚至腹腔镜探查，以协助诊断。

同时，要注意排除胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、右侧输尿管结石、急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎和妇科疾病。

【入院指征】

1.急性阑尾炎一旦诊断明确，即需住院治疗；

2.保守治疗无效的急性阑尾炎。

【入住ICU标准】

1.急性阑尾炎未能及时诊治，出现严重的并发症，如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，若评估病情危重，需入住ICU。

2.阑尾手术过程中及术后出现严重的手术并发症，如大出血、感染性休克、肠瘘等。

若评估病情危重，需入住ICU。

3.病人年龄大，基础疾病严重者（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外、肺心病等）。

【住院检查】

1.血常规：

白细胞计数、中性粒细胞比值，评估感染严重程度；

2.尿常规：

排除泌尿系感染、泌尿系结石等；

3.尿妊娠试验或早孕两项：

排除妇科宫外孕可能；

4.血型、凝血功能、生化、肝功、血液传播疾病筛查、床边心电图等，必要时胸片检查，做好术前评估；急诊情况下可酌情做血生化、肝功、血尿淀粉酶、血液传播疾病筛查等，必要时心电图；

5.症状不典型时，可考虑行阑尾、泌尿系、肝胆、妇科超声检查，腹部平片检查，甚至腹部CT、MRI检查；

6.腹腔镜探查可以作为诊断方法，亦可成为治疗手段。

【治疗】

1.非手术治疗

适应证包括：

（1）急性单纯性阑尾炎；

（2）病人全身情况差或客观条件不允许手术；（3）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已局限化；（4）阑尾周围脓肿；（5）急性阑尾炎诊断尚未明确。

治疗措施包括：

（1）卧床、禁食；

（2）补充水电解质和热量；（3）使用静脉抗生素：

一般推荐使用针对革兰阴性杆菌的青霉素或二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑或替硝唑；（4）对症处理。

2.手术治疗

绝大多数急性阑尾炎诊断明确后，均应采用手术治疗，适应证包括：

（1）急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎；

（2）阑尾穿孔，并弥漫性腹膜炎、感染性休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并阑尾炎；（5）老年人急性阑尾炎；（6）慢性阑尾炎急性发作。

手术方式包括：

（1）开腹阑尾切除术；

（2）腹腔镜下阑尾切除术。

【出院指征】

1.体温正常2～5天。

2.临床症状和体征消失2～5天。

3.伤口愈合拆线；或伤口虽未拆线，但无明显感染、液化征象；或仅有伤口感染，只需换药者。

【出院带药】

1.出院时症状、体征已消失者，无需特别出院带药；

2.若局部有轻微腹膜炎体征，或切口可疑感染，或阑尾周围脓肿局限好转者，可予口服抗生素，一般带药时间不超过3～7天，抗生素类型首选青霉素或二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑治疗。

（方佳峰，卫洪波）

腹股沟斜疝

【诊断标准】

典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确立诊断。

1、症状：

一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。

2、体征：

一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。

3、辅助检查：

诊断不明确或有困难时可辅助B型超声，MRI/CT等影像学检查，帮助建立诊断。

通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。

4、鉴别诊断：

应与腹股沟直疝、股疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤等疾病相鉴别。

【入院指征】

除少数特殊情况如合并全身多发脏器功能不全外，腹股沟疝一般尽早施行手术治疗。

【住院检查】

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。

【住院治疗】

成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。

关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。

应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。

1.治疗方案的选择：

（1）无症状的腹股沟疝：

可择期手术或者随诊密切观察。

但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。

对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。

（2）有症状的腹股沟疝：

应择期手术。

（3）嵌顿性及绞窄性疝：

应行急诊手术。

（4）无张力疝修补：

是目前外科治疗的主要方法。

证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。

补片植入需严格执行无菌原则。

对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。

（5）复发疝的手术治疗：

避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。

如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。

另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。

2．手术方法：

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：

（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：

如Bassini、Shouldice等术式。

（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：

如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。

（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：

如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。

（4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：

①经腹膜外路径的修补（TEP）；

②经腹腔的腹膜前修补（TAPP）；

③腹腔内的补片修补（IPOM）。

3.其他处理

（1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。

（2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。

（3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。

4.抗生素使用

常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。

有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。

①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。

②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前30～45min开始静脉给药。

【出院指征】

1.可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。

2.没有需要住院处理的手术并发症。

【出院带药】

1.若无特殊不适，一般无需出院带药；

2.若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。

（黄江龙，卫洪波）

结节性甲状腺肿

【诊断标准】

1．甲状腺肿大，大多为双侧性，也可为单侧性，多不对称。

体检可扪及多个大小不等的结节。

结节质地不均、表面光滑、无触痛。

2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可压迫邻近器官而出现相应症状，如表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。

压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。

当结节性甲状腺肿伴有出血囊变时，可伴有疼痛。

3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

4．甲状腺超声可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。

ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。

【入院指征】

适合手术治疗的结节性甲状腺肿：

1.对邻近器官有压迫症状者；

2.胸骨后甲状腺肿；

3.巨大甲状腺肿影响工作和生活者；

4.并发甲状腺机能亢进者；

5.疑有恶变者。

【住院检查】

1．血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

2．彩超检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、回声情况、血流信号，结节内钙化情况。

3.甲状腺ECT检查：

了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节类型，初步鉴别良恶性。

4.术前选择性行电子喉镜检查，了解声带情况。

5.甲状腺结节较大时行气管正侧位X光检查，了解气管受压情况。

6.必要时可行颈部CT和MRI，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。

7.细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查：

不作为常规检查，但如果超声显示结节实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、≥3cm，建议细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查。

【住院治疗】

1.手术治疗：

分为开放手术或腔镜手术。

麻醉方式多采用全身麻醉，一般行双侧甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧腺叶切除范围，在尽可能减少结节复发的情况下，尽量保留腺体以满足机体功能需要。

对所有的甲状腺结节，都应常规行术中快速冰冻切片病理学检查，以避免漏诊恶变的结节。

部分病人如石蜡切片病理报告为恶性，需按甲状腺癌处理。

是否放置伤口引流依手术情况而定。

2.非手术治疗：

对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，或口服甲状腺素制剂，抑制结节过快增长。

【出院标准】

治愈或好转，手术伤口无红肿，已拨除引流管，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。

【出院带药】

应在随访中根据甲状腺功能来决定是否口服左旋甲状腺素。

也有建议为避免术后复发，即使甲状腺功能正常，也应术后口服左旋甲状腺素。

（李玺,刘仁斌）

胃癌

【诊断标准】

1.症状：

早期胃癌常无症状，上腹不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热、腹部出现肿块等症状出现于胃癌发展的各个阶段，但均无特异性。

2.体征：

早期胃癌常无明显体征，可以有上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感；晚期胃癌或存在远处转移病灶时可出现上腹部肿块、直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等。

3.辅助检查：

（1）纤维胃镜：

诊断胃癌敏感性高，可直接观察并获取病理结果，为诊断胃癌的首选方法。

对可疑病灶的多次多处活检、内镜下活体染色、NBI内镜等多种技术手段的运用，可提高早期胃癌的检出率。

BorrmannⅣ型胃癌有时较难获得病理学诊断，容易漏诊，需警惕。

（2）上消化道造影：

目前仍是诊断胃癌的常用方法，若诊断为胃癌需再行纤维胃镜或电子胃镜确诊。

（3）腹部CT：

评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移情况及远处转移情况，可作为术前分期首选检查。

（4）超声内窥镜检查：

评价胃癌浸润深度、黏膜下扩散情况、周围淋巴结情况准确度较高，可作为术前评估补充。

（5）超声检查：

评价胃周围淋巴结及远处转移情况，可作为术前分期的初步检查方法。

（6）全身骨扫描：

评价骨转移情况，可作为术前分期的检查方法。

（7）正电子发射成像检查（PET）：

可判断淋巴结及远处转移病灶情况，准确性较高，缺点为相对昂贵。

（8）癌胚抗原（CEA）在40%-50%胃癌病例中升高，随访中有一定意义；其他肿瘤标记物（CA199、CA125、CA247）均有可能在部分病例中有不同程度的增高，对诊断有一定的参考价值。

（9））其他检查：

根据病人情况可选择做超声心动图、肺功能检查、血气分析等。

【入院指征】

1.上消化道造影、纤维胃镜或电子胃镜、腹部CT、超声等检查诊断为胃癌。

2.不明原因CEA升高。

3.胃巨大溃疡或多发溃疡试用PPI及抗HP规范治疗无明显好转者。

4.肿瘤复发或转移。

5.需姑息性治疗。

6.既往诊断胃癌一线化疗方案失败，可以接受救援方案化疗的患者。

7.术后病理分期为ⅠB期伴淋巴结转移者，术后病理分期为Ⅱ期及以上者患者入院接受辅助化疗患者。

【入ICU标准】

1.术中术后出现较严重并发症，需ICU监护病情的。

2.本身有较复杂或严重的基础疾病，需ICU监护治疗的。

【住院检查】

（一）检查项目

1.血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血

2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病检查；

3.肿瘤标记物（CEA等）；

4.直肠指诊（除了了解直肠肛门有无病变外，尚可检查有无盆底转移结节，对胃癌的临床分期意义较大）。

5.心电图

6.胸部X线正侧位照片，必要时可行胸部CT；

7.上消化道造影（根据情况选用）；

8.纤维胃镜或电子胃镜并取病理活检；

9.全腹平扫及增强CT；

10.全身核素骨扫描、PET-CT（在患者经济条件允许或患者有不明原因骨痛、活动受限、骨折等症状时可选）；

（二）可选择的检查项目

根据患者病情和年龄需要而定，如超声心动图、肺功能检查、血气分析等检查。

【住院治疗】

1.初始治疗：

（1）内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）或内镜下粘膜下层剥除术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）是早期（Tis和T1a期）胃癌患者的治疗选择之一，尤其适用于身体状况差者或拒绝手术者。

（2）手术是身体状况良好、肿瘤可以切除的进展期胃癌患者的主要治疗方法。

（3）术前新辅助治疗适用于部分局部晚期肿瘤患者，包括化疗或化放疗，常用的方案及药物参考术后治疗的第

（2）点。

（4）不能手术治疗指征：

①影像学检查高度怀疑或经活检证实的第3站或以上淋巴结转移；

②肿瘤侵犯或包绕主要大血管；

③远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）。

（5）手术切除指征：

①Tis或局限于黏膜层（T1a）的T1期肿瘤，无胃周淋巴结转移者，可以考虑EMR或ESD治疗。

要求完整切除癌灶，又要避免发生穿孔等并发症，有相当的技术难度。

②T1b～T3：

要求切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上，十二指肠侧或食管侧的切线应距幽门或贲门3-4cm）。

（6）术式：

可以采用传统开放手术或者腹腔镜辅助手术或者完全腹腔镜手术。

①胃部分切除术；

②胃次全切除术；

③全胃切除术；

④扩大的胃癌根治术，又称联合脏器切除术：

T4期肿瘤需要将累及组织器官整块切除；

⑤胃切除术需包括区域淋巴结清扫（D1，清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术（清扫伴随腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查15个或更多淋巴结

※

；

⑥常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术；

⑦部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）；

⑧姑息性手术治疗，包括切除原发病灶的姑息性切除术及不切除原发病灶的各种短路手术：

A.除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术；B.不需进行淋巴结清扫；C.对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可，术中发现病灶无法切除，可采用胃空肠吻合等旁路手术；D.也可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管；

（7）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的进展期胃癌患者，推荐化疗或化放疗，常用的方案及药物可参考术后治疗的第

（2）点。

（8）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的患者，在初始治疗完成后应该进行再次分期及对身体状况进行评价。

如果认为适合，可施行手术治疗。

2.术后治疗：

术后治疗取决于手术切缘和淋巴结状态。

（1）对R0切除术后病理分期为Tis～T1N0M0的患者可以继续观察；如存在高危因素，可行辅助化疗。

高危因素包括：

肿瘤病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2、多发癌灶、年龄小于40岁。

（2）进展期胃癌行根治性手术后的患者，通常需要进行术后辅助化疗或化放疗；肿瘤穿透全层、淋巴结阳性、手术切缘有残留的患者尤为需要；行姑息性手术后的患者，如一般情况允许，也可考虑行化疗或化放疗。

常用药物有：

氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨或替吉奥等）、铂类（顺铂或奥沙利铂等）、伊立替康、阿霉素类、单抗类药物（曲妥珠单抗、西妥昔单抗等）。

首选两药或单药方案，三药方案适用于身体状况良好并能经常进行毒性评估的患者。

常用化疗方案：

ⅰDCF（顺铂和5-Fu）或DCF改良方案；

ⅱECF或ECF改良方案；

ⅲ氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨或替吉奥等）+铂类（顺铂或奥沙利铂等）；

ⅳ5-Fu+伊立替康。

放疗（45～50.4Gy），可同时给予以氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）为基础的放疗增敏剂联合治疗。

3.随访检测：

所有胃癌患者都应接受系统的随访，随访内容包括全面的病史询问和体格检查。

第1～2年，每3～6个月随访1次；第3～5年，每6个月随访1次；以后每年1次。

同时根据临床情况进行CBC、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。

对于接受手术治疗的患者，应监测营养、维生素（VitB12）及微量元素（铁）缺乏情况，有指征时应予治疗。

【出院指征】

1.手术患者

（1）术后体温正常；

（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；

（3）血WBC正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常；

（4）手术切口愈合良好，没有需要住院治疗的并发症；

（5）恢复半流饮食；

（6）大小便正常。

2.化疗患者

（1）化疗后无明显不良反应或不良反应已纠正；

（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；

（3）无明显骨髓抑制，水电解质平衡，肝肾功能正常；

（4）胃纳良好。

【出院带药】

1.手术患者：

改善胃肠功能药物（如肠道益生菌），护胃药物（胃黏膜保护剂、PPI或H2受体抑制剂）。

2.化疗患者：

主要针对化疗药物副作用及疗程带出院药物，如升白细胞药物、护肝药物、维生素类等。

（郑宗珩，卫洪波）

肛周脓肿

【诊断标准】

1.肛周疼痛，活动、咳嗽、排便时加重，伴肛门直肠下坠感或里急后重等。

2.伴发热、寒战、乏力、纳差等全身中毒症状，可有排尿困难，严重者可有败血症症状。

3.肛周可及局部皮肤红肿、压痛、硬结或有波动感，可溃破流脓。

4.血WBC＞10×109/L或＜4×109/L。

5.经皮肤或经直肠腔内超声、CT或MRI等检查发现肛管直肠周围软组织内脓肿，穿刺可抽出脓液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并排除直肠肛管肿瘤并感染、痔疮合并感染、肛周皮脂腺囊肿并感染、肛周疖肿、肛周痈等，可建立临床诊断。

【入院指征】

满足下列指征之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：

1.合并严重全身中毒症状，甚至败血症。

2.脓肿位置深者，需采用局部浸润麻醉以外的深层次麻醉后才可进行切开、引流、清创。

3.脓肿继发于直肠或肛管肿瘤、白血病、克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎、艾滋病等，原发病病情严重，需住院处理者。

4.脓肿明确合并肛瘘，可同期处理者。

5.合并严重心、肺、肾等器官功能障碍者。

【入住ICU标准】

本病患者，除出现败血症导致感染性休克者，或合并严重的基础疾病（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外等）者，一般无需入住ICU，感染性休克诊断指征请参照相关章节。

【住院检查】

1.血、尿、便常规，血型，凝血功能，常规生化检查，传染病筛查；

2.疑诊克罗恩病肛瘘者可检查血沉、C反应蛋白和免疫8项；疑诊结核性肛瘘者，可行血沉、结核抗体和结核菌素试验。

3.胸片、心电图；

4.影像学检查：

包括经皮肤或经直肠腔内超声、CT、MRI等检查明确脓肿位置及侵犯周围组织情况；

5.如有必要可行碘油脓腔造影；

6.病原学检查：

（1）脓液细菌或结核菌培养及药敏鉴定；

（2）合并寒战、高热者可行血细菌培养及药敏鉴定。

【住院治疗】

1.常规治疗：

少数肛周表浅的脓肿可采用热水坐浴、局部理疗等方法辅助治疗。

2.手术治疗：

多数患者需要手术切开脓肿，充分引流脓液，防止其不断扩散，以减轻疼痛等症状。

对于迁延不愈的慢性脓肿，应切取部分脓肿壁组织送病理检查。

（1）一次切开法：

适用于浅部脓肿，取放射状切口，长度应与脓肿等长，使引流通畅，将切口与内口之间的组织切开，并彻底清创，以避免形成肛瘘。

（2）一次切开挂线法：

适用于部分高位脓肿，如由肛瘘感染而致坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。

切开脓肿引流同时行肛瘘挂线术。

（3）分次手术：

适用于体质虚弱或感染严重不适宜同期挂线的深部脓肿。

先行脓肿切开引流，并充分引流、清创。

待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。

3.抗菌药物治疗：

（1）抗生素使用时机：

浅表脓肿常规切开和引流后可不使用抗生素。

对于深部、迁延不愈、复杂脓肿或高危病人，如免疫抑制、糖尿病、先天性心脏病、合并肿瘤或有假体植入，应考虑在诊断成立时即使用抗生素。

（2）抗生素选择：

肛周脓肿病原体多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，可使用大环内脂类、青霉素、头孢菌素、喹诺酮类等。

有条件应尽早行脓液细菌培养及药敏鉴定，根据结果选取合适、敏感的抗生素。

抗生素应用疗程应视脓液引流情况而定，一般使用72h后，应根据脓肿红肿、脓液稀稠程度等进行调整。

当手术引流效果确切，应及时停用抗生素。

【出院指征】

患者术后体温正常，生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸），血WBC正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常，脓肿引流通畅，已愈合或基本愈合，不影响正常生活。

【出院带药】

1.体温正常、脓液引流通畅、脓肿已愈合或未愈合者无需处方抗生素。

2.对症治疗药物如止痛剂、缓泻剂等。

（黄勇，卫洪波）

甲状腺癌

【诊断标准】

根据病史、体征、影像学检查、细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查可得出术前初步诊断。

无病理学诊断者，术中应作快速冰冻切片病理学检查，术后常规病理学检查确诊病理类型。

【入院指征】

1.有下列情况者应高度怀疑甲状腺癌：

（1）非甲状腺疾病流行地区14岁以下儿童出现甲状腺“结节”。

（2）成年男性，甲状腺内的单发或多发实质结节。

（3）超声检查显示甲状腺结节为实性低回声且回声不均匀、包膜不完整、形态不规则、纵向生长、伴有微小钙化。

2.健康体检或无意中发现甲状腺“结节”，且质地硬、固定。

穿刺活检阳性或穿刺活检高度怀疑甲状腺癌

3.影像学检查（超声或CT）诊断考虑为甲状腺癌。

【住院检查】

1.检查声带了解有无麻痹。

2.胸部X光平片检查了解肺部有无癌转移。

3.甲状腺及颈部淋巴结超声检查，了解肿物部位、大小、与周围组织关系，有无淋巴结转移。

4.甲状腺ECT检查。

甲状腺血流显像和亲肿瘤局部显像，了解肿物良恶性。

5.必要时行甲状腺肿物细针细胞学或粗针组织学穿刺活检。

6.普外科手术前常规检查。

7.甲状腺CT检查，了解肿块与周围组织关系。

【住院治疗】

1.手术治疗：

（1）分化型甲状腺癌：

以手术治疗为主，辅以术后促甲状腺素（TSH）抑制治疗和同位素131I治疗。

在选择手术方式时应根据肿瘤病理分期酌情选择：

①甲状腺隐匿或微小癌，一般需要做同侧甲状腺全切除术+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，一般认为不需要做预防性颈区淋巴结清扫术。

可以探索进行腔镜手术。

②甲状腺癌（Ⅱ期）：

宜行患侧甲状腺全切除加对侧次全或近全切除术，加择区性颈淋巴结清扫术。

如